Una más sobre cuerpos cetónicos para que quede claro

Quien me conoce sabe que no soy alguien que se obsesione o le preocupe el tema de la analítica de redes sociales. No sigo con nerviosismo cuántos seguidores gano o pierdo, ni escruto con detalle cada una de mis entradas o post en redes sociales para saber cómo evolucionan sus lecturas a nivel estadístico. Pero Google te informa casi sin que tú quieras de lo que pasa en tu web. Y al ver esos informes, hay algo que me llama la atención. Y es que el tema de los cuerpos cetónicos es uno de los asuntos que más seguimiento y lecturas tiene en mi blog. Y es lógico, porque es una situación aguda que requiere tener muy claro qué hay que hacer. Y hacerlo bien… y rápido, ya que la evolución puede tornarse en preocupante en poco tiempo al tratarse de un asunto que se retroalimenta. Por eso voy a refrescar este tema que hay que conocer bien. Sobre todo lo agradecerán quienes aún no han pasado por este estresante episodio con su diabetes y no tienen muy claro cómo proceder.

Explicar de nuevo porqué se forman cuerpos cetónicos creo que ya es redundante. Pero te animo a leer estas entradas que hice y que siguen vigentes (aquí y aquí y aquí). Si las has leído, verás que el asunto es complejo, pero a la vez simple, pues el procedimiento para solucionarlo es claro y está muy protocolizado. Cuando una persona SIN diabetes tiene cuerpos cetónicos es mayoritariamente por una razón: ha quemado grasa de manera “natural”, ya sea por ayuno prolongado, dieta sin HC, deporte… Pero cuando una persona CON diabetes (hablamos sobre todo de tipo 1) tiene cuerpos cetónicos, hay que estar atento -además de las situaciones anteriores que no plantean problemas a priori- a una razón adicional que sí puede llevarnos a peligro: la falta de insulina. Cuando el cuerpo no tiene insulina suficiente (puede ser también porque la que hay está inhibida por alguna interacción), comienza la quema de ácidos grasos para generar glucosa y por tanto, aparecen los cuerpos cetónicos. Hay muchas guías que nos dan pautas para saber qué tenemos que hacer y en qué orden. Y creo que al ser un tema del máximo interés, quiero recordar de nuevo los pasos para que los anotes en algún sitio y queden claros para que cuando pase, el episodio no suponga absolutamente ningún problema. Esta situación es mucho más frecuente en usuarios de bomba de insulina, ya que están expuestos a más posibles fallos de elementos; catéter, punto de inserción de la insulina, tubo, bomba…

Medidor de cuerpos cetónicos Freestyle Libre
Es conveniente tener siempre un medidor de cuerpos cetónicos capilar y sus tiras reactivas correspondientes. Si la cifra que nos da está por encima de 0,5 mmol/L hay que actuar.

¿Cómo medir los cuerpos cetónicos y cuál es la cifra para actuar?

Lo primero que hay que decir es que no siempre aparecen los cuerpos cetónicos con glucemia alta. Podrían aparecer también con cifras más cercanas a la normoglucemia. Pero esto ya no plantea problemas, porque hoy día tenemos varios aparatos medidores de glucemia capilar que nos miden también (ojo, con una tira específica) los cuerpos cetónicos en sangre en todo momento y de la manera más fácil. Esto es muy útil y todos deberíamos tener un aparato de este tipo en casa. Saber cuántos cetónicos tenemos en sangre es mucho más útil que medirlos en orina, ya que la presencia en orina es una detección tardía, pues el cuerpo ya se encuentra atareado intentando expulsar esos compuestos por las dos vías de escape: aire espirado y orina. Pero podemos llevar horas ya con cuerpos cetónicos elevados. Por eso medirlo en sangre es clave. Y el tiempo en este tema es muy importante para evitar llegar a la peligrosa cetoacidosis diabética (CAD). Volviendo a la pregunta del epígrafe (¿Cuál es la cifra para tomar medidas?), se establece normalmente el valor de 0,5 mmol/l como el punto de corte. Por debajo, se considera una cifra asumible y relativamente normal por múltiples factores, entre los que están los ya descritos más arriba: ayuno prolongado o deporte, por ejemplo. Pero por encima, se recomienda ya tomar medidas de otro tipo. La Sociedad Española de Diabetes SED tiene protocolizados estos procedimientos en sus guías. La información que lees a continuación se ha extraído de la “Guía Rápida de ISCI” editada por el Grupo de Trabajo de Tecnologías Aplicadas a la Diabetes de la SED. Estas son pautas a seguir si tienes bomba de insulina. Pero si no la tienes, también te servirá.

HIPERGLUCEMIA Y CUERPOS CETÓNICOS POR DEBAJO DE 0,5 MMOL/L

Aquí se recomienda tan sólo poner bolo corrector según glucemia. Si se tiene bomba de insulina, revisar el kit (punto de infusión, catéter, tubo y funcionamiento de la bomba de insulina. Al cabo de una hora, medirse la glucemia capilar para comprobar. Si no ha bajado la glucemia, poner otro bolo corrector (esta vez con pluma) y volver a medir glucemia capilar en una hora más, además de cambiarse todo el kit de la bomba por un posible fallo de alguna de las partes.

HIPERGLUCEMIA Y CUERPOS CETÓNICOS POR ENCIMA DE 0,5 MMOL/L

Aquí se exige ya tomar una medida más potente: habrá que administrar inmediatamente insulina a razón de 0,15 u/kg de peso. Y se hará con pluma… por si la bomba de insulina tuviera algún problema. Además de eso, se recomienda aportar entre 15 y 20 g. de HC de asimilación rápida (como agua con azúcar, zumo de naranja, un refresco…). Posteriormente, hay que medir la glucemia capilar y la cetonemia cada hora. Llegados a este punto, podemos encontrarnos con:

  • Cetónicos entre 0,5 y 2,0 mmol/l: aplicar bolo corrector de 0,1 u/kg además de 10-5 g. de HC de asimilación rápida.
  • Cetónicos menores de 0,5 mmol/l y glucemia capilar superior a 250 mg/dl: aplicar bolo corrector normal (según glucemia y factor de ajuste personal). Aquí no se deben tomar HC.
  • Cetónicos superiores a 2,0 mmol/l: comenzar con el protocolo de CAD (cetoacidosis diabética) que le indique su profesional de diabetes o un servicio de urgencias.

En cualquier caso, todas las personas con bomba de insulina tienen que tener en mente que es conveniente revisar el sistema de infusión, ya que estamos confiando en un sistema que tiene varios componentes susceptibles de fallo. O también que la bomba funcione bien, pero la absorción es ineficaz por una cánula doblada o por algún otro tipo de problema fisiológico que exija cambiar la zona de infusión.

¿Y qué pasa cuando estás “malo” por otras razones?

Como sabes, hay innumerables situaciones que hacen que la glucemia se vea alterada y puedan generarse cuerpos cetónicos. Y una de ellas es la de un proceso infeccioso, o una simple fiebre. En estas situaciones, el cuerpo suele requerir más insulina, por lo que es habitual tener que aumentar la tasa basal de la bomba de insulina, aunque no se coma nada. La SED detalla a modo de orientación los protocolos en caso de fiebre:

  • Fiebre entre 37º y 39ºC: subir la tasa basal un 20%-30% en todas las franjas horarias.
  • Fiebre entre 39º y 40º: subir la tasa basal un 50%-80% en todas las franjas horarias.
  • Uso de corticoides orales: subir la tasa basal en función de la dosis, vida media del corticoide y duración del tratamiento. Nuestro endocrino podrá darnos una pauta en función de lo que estemos tomando.
  • Cirugía menor (por ejemplo dentista): no retirar la bomba de insulina y aumentar la tasa basal entre 0,1 y 0,2 u/h en todas las franjas horarias hasta después de la intervención.

El peligro de los viajes

Los cuerpos cetónicos pueden sobrevenir en cualquier momento. Y muchas veces no será en la seguridad de nuestra casa. Por eso siempre hay que llevar todo lo necesario, especialmente cuando viajamos. Yo -al igual que otras muchas personas con diabetes- suelo publicar en Instagram unas fotos en las que se ven todos los cachivaches de la diabetes muy ordenaditos cuando salgo de viaje para algún evento de la diabetes. En mi caso suelo hacer viajes cortitos de un par de días, pero aún así llevo de todo y me gusta mostrarlo para intentar concienciar de que aunque nos vayamos a un viaje de ida y vuelta en un día, debemos ser precavidos y llevar todo lo que podría fallar. Debemos evitar (o intentarlo a toda costa) que en situaciones extraordinarias fuera de nuestra “zona de confort” que es el hogar podamos tener un episodio de cuerpos cetónicos que a buen seguro nos arruinará el viaje. Por ello, ir bien provisto de material y respuestos es la mejor decisión. Quien tiene una pluma/lapicera de insulina, le bastará con llevar repuestos por si acaso. Pero quienes están con bomba de insulina, deben llevar bastantes más cosas. La Sociedad Española de Diabetes SED nos da varias indicaciones al respecto:

  • Antes de salir de viaje (especialmente si vamos a conducir), hay que medirse la glucemia capilar y tomar un pequeño aporte de 10 g. de HC si la glucemia es inferior a 100 mg/dl. No se recomienda ponerse en marcha con el coche si la glucemia está por debajo de 80 mg/dl.
  • En viajes largos en coche, se recomienda parar cada dos horas para hacerse una glucemia capilar.
  • Si el viaje es al extranjero, siempre llevar el informe de nuestro endocrino (mejor en inglés).
  • Si el viaje implica un cambio horario, hay que acomodarse al nuevo horario y decirle a la bomba de insulina la hora de destino. Eso se puede hacer cuando lo prefiramos, pero no hay que olvidar tenerlo hecho cuando pongamos el pie en tierra en destino.
  • Todo el material de diabetes nunca hay que facturarlo en un avión. No sólo por las condiciones de temperatura, sino por extravíos del equipaje o posibles imprevistos en los que podamos necesitarlo.
  • Un arco de seguridad clásico no daña la bomba de insulina ni el sensor de glucosa. Pero no sucede igual con determinados escáneres 3D (los que son como una cabina que gira la máquina a tu alrededor). SI es posible, pedir un reconocimiento manual y si no se puede, quítate al menos la bomba de insulina.
  • El vuelo se hace en una cabina presurizada, pero aún con todo, pueden formarse burbujas en el tubo de la bomba de insulina. Revísalo al bajar del avión. La SED recomienda purgar la bomba (sin conectarla al cuerpo, claro) con varias unidades de insulina al bajar del avión.
  • No es nada habitual, pero si se produjera una descompresión de la cabina del avión, podría infundirse insulina accidentalmente, por lo que en ese caso (muy improbable, insisto), desconectar la bomba del cuerpo.

Sopratutto, tranquillità

Quizá esto sea lo más importante cuando nuestro cuerpo se “vuelve loco” por alguna razón y tenemos que alterar nuestras rutinas habituales de la diabetes: tranquilidad ante todo. Conocer bien cómo proceder y qué ajustes hacer en casos extraordinarios es clave. Aunque dichos momentos sean tremendamente inquietantes, como la aparición de cuerpos cetónicos en sangre. Grábate las pautas y tenlas claras para cuando haga falta. Sólo así una situación potencialmente peligrosa puede ser un momento que resolvamos con rapidez y eficacia. Los cuerpos cetónicos se generan casi continuamente en el cuerpo, pero su aparición en las personas con diabetes (especialmente en tipo 1) puede plantear problemas y hay que estar alerta a los síntomas: náuseas y vómitos, dolor abdominal, falta de aire, aliento con olor a fruta… Otro tema distinto es el de las tan de moda actualmente dietas cetogénicas, que eliminan o restringen total o casi totalmente los hidratos de carbono, por lo que el cuerpo entra en una cetosis permanente para extraer la glucosa necesaria para vivir. Si tienes diabetes tipo 1, te recomiendo que informes a tu médico de que quieres llevar a cabo esta práctica y la hagas asesorado y no por tu cuenta, ya que en el caso de la diabetes este es un tema más delicado al tener nuestro proceso del metabolismo de la glucosa alterado.

Espero que te haya quedado más claro cómo proceder ante la presencia de cuerpos cetónicos en sangre. Si te ha parecido útil, comparte este post en tus redes sociales.

Quien me conoce sabe que no soy alguien que se obsesione o le preocupe el tema de la analítica de redes sociales. No sigo...
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