Tiempo en rango TIR; las siglas de moda en diabetes

Todo el mundo habla del TIR. Y con esas siglas no me estoy refiriendo al convenio internacional de transporte por carretera, cuyo acrónimo también es TIR. En todos los congresos científicos sobre diabetes de los últimos años más de una charla (y de dos) toca este tema que está en boca de todos. Estas siglas en inglés que significan «Time In Range» («tiempo en rango» en español) se refieren al porcentaje de tiempo en el que el paciente se encuentra dentro de una horquilla de glucemias considerada adecuada; una franja que se ha estandarizado entre 70 y 180 mg/dl. de glucosa en sangre. ¿Pero qué supone el tiempo en rango nueva variable de control y por qué está tan de moda?

La HbA1c es una información parcial

Los estudios cada día arrojan más información de cara a perfeccionar los métodos de control de la diabetes. La hemoglobina glícosilada ha sido tradicionalmente (y es aún a día de hoy) el método que evalúa y pone una cifra; una especie de nota al control de la diabetes. Una variable que desde aquel lejano DCCT nos demostró que bajarla (siempre por debajo de 7%) implicaba menos posibilidades de complicaciones a largo plazo. Sin embargo, la hemoglobina glicosilada no refleja cómo se distribuyen esas glucemias. Ahí no se ve por ejemplo, lo que en el ámbito clínico se denomina de modo eufemístico «excursiones glucémicas», esa «zona oscura» en la que se mueve un porcentaje importante de las glucemias postprandiales de muchas personas. Del mismo modo, tampoco vemos esas situaciones agudas tan incómodas que son las hipoglucemias. Y todas estas desviaciones glucémicas fuera del rango se ha visto ya que tienen relación muy directa con complicaciones microvasculares, como la retinopatía diabética (enlaces externos en inglés). En un estudio reciente (1) se cuantificó por ejemplo que la progresión de la retinopatía aumenta en un 64% por cada reducción de tan sólo el 10% del tiempo en rango. Y en cuanto a la microalbuminuria renal, el riesgo se incrementa un 40% por cada reducción del 10% del TIR. Estas cifras impresionan bastante, y ya puede verse que cualquier pequeña reducción del tiempo en rango tiene unos claros beneficios a efectos de complicaciones microvasculares.

Por tanto, podríamos decir que un profesional de diabetes necesita más información adicional que la que proporciona la HbA1c. Y lo hace analizando nuestros datos en consulta a la búsqueda o estimación del TIR. Si no, fíjate cómo siempre suelen preguntar por las hipoglucemias. ¿Por qué? porque son una de las claves en el control de la diabetes. Es necesario saber cómo se distribuyen las cifras de glucemia y la simple media que da la glicosilada no permite ver esa distribución de los datos. Sin querer entrar en detalles científicos o médicos -que no es mi terreno-, el objetivo de este artículo es sencillamente poner de relieve que ya se está empezando a debatir si el control del Time In Range o TIR debe ser tan importante (o casi tan importante) como el de la hemoglobina glicosilada HbA1c. Mientras que esta última viene a ofrecernos la glucemia media de los últimos 90 días, el tiempo en rango completa el panorama y detalla qué porcentaje de todas las mediciones se encuentra entre los valores óptimos, detallando también el porcentaje tanto por encima como por debajo del rango óptimo. Este artículo pretende que conozcas esta variable y la empieces a tomar en consideración cuando analizas tu big data de la diabetes.

Todos conocemos esa típica analogía que se usa para explicar lo que en estadística es una media. Aquello de que si una persona se come dos manzanas y otra no come nada, la estadística dirá que el número medio de manzanas comidas (por ambos) es de una, a pesar de que uno de los dos ni siquiera las ha olido. Pues algo así viene a pasar con la HbA1c. Una media de 7% puede ser a priori una buena glicosilada. Pero podría estar hecha a base de muchas hiperglucemias y muchas hipoglucemias, que juntas promedian una hemoglobina aparentemente correcta. O por el contrario esa misma glicosilada de 7% podría estar hecha a base de muchos valores intermedios, más agrupados y compactados, pero sin hipos ni hiper. Y ambos casos (el primero y el segundo) conseguirían la misma HbA1c. ¿Nos ofrece por tanto esta variable tan conocida una cifra concluyente del control de la diabetes? No hace falta ser ningún experto para ver que no. La HbA1c debemos complementarla de alguna manera, lo cual se hace generalmente mediante el chequeo de las estadísticas con todos los datos que ha almacenado nuestro sistema de glucosa, ya sea capilar o intersticial (sobre todo estos últimos). Es en el análisis de esos datos donde vemos cómo se ha formado esa media. Pero si cruzamos la glicosilada con el tiempo en rango podremos tener ya la información más certera de si esa diabetes está realmente bien controlada.

Vigila tú mismo el tiempo en rango

La medición intersticial de glucosa (sea cual sea el sistema utilizado) es una poderosa herramienta que a día de hoy nos da unos datos que bien analizados, son oro puro. En todas mis charlas suelo hablar sobre la importancia de que sean las personas con diabetes quienes tomen el control de su diabetes y sepan hacer uso de todo ese big data que nos dan los sensores de glucosa. Es fundamental que tomemos decisiones ante toda esa información y no depositemos todo el control en el endocrino, cuya operatividad es limitada, ya que acudimos a él tan sólo una vez cada varios meses. Quien debe tomar el control de la diabetes eres tú. Y ahora tienes las herramientas para hacerlo. Analiza los datos de tu sensor de glucosa. Y sobre todo analiza el tiempo en rango TIR: mira cómo está distribuida tu glucosa, dónde se concentra más, qué dispersión tiene, cómo se reparte… De ahí podrás sacar las claves para mejorar más y más tus próximas glicosiladas. 

Porque si algo ha quedado claro ya a estas alturas de la película es que el TIR cobra su auténtico protagonismo desde el momento que somos capaces de generar una enorme cantidad de datos analizables. Las tecnologías de medición intersticial nos están permitiendo obtener un dibujo de alta resolución de lo que pasa en nuestra diabetes. Y analizar a fondo esos datos únicamente proporciona beneficios. En esta línea, en el pasado congreso de tecnologías de diabetes ATTD celebrado en febrero de 2019 en Berlín se habló mucho del TIR como algo que desde ahora pueda llegar a convertirse en una directriz a seguir desde la llegada de los sistemas de medición intersticial (enlace externo en inglés). Por ejemplo, allí se presentaron los datos de un estudio de Abbott y su FreeStyle Libre (enlace externo en inglés), quien ya dispone de una masa de usuarios lo suficientemente grande como para sacar conclusiones con tan enorme big data de glucemias almacenadas. Casi medio millón de usuarios fueron los utilizados por Abbott para mostrar algunas conclusiones. Y una de las más evidentes fue que las personas que escanearon su sensor con más frecuencia tuvieron un mayor tiempo en rango TIR. Quienes escanearon por ejemplo tan sólo 4 veces al día su sensor obtuvieron un 48% de tiempo en rango TIR, mientras que quienes lo escanearon 40 veces al día llevaron su TIR hasta el 70% y además con una HbA1c de un punto y medio mejor (2). Como puedes ver, dedicarle atención a nuestro sistema de medición intersticial es clave para conseguir no sólo una mejor HbA1c, sino sobre todo un mejor tiempo en rango TIR. Y cuando digo dedicarle atención a nuestro medidor intersticial no me refiero a que le pongas una funda chula, le digas cosas bonitas mientras lo acaricias y lo luzcas orgulloso en tus reuniones con otras personas con diabetes. Me refiero a que te esfuerces en entender qué son esas cifras que arroja, qué son sus gráficas y cómo interpretarlas para tomar finalmente las decisiones adecuadas.

Consenso oficial sobre el tiempo en rango TIR

Vale. A estas alturas del artículo te has convencido ya de la importancia del tiempo en rango TIR. Ahora entonces te preguntarás cuáles son esos porcentajes en los que deberías moverte en tus estadísticas de la diabetes. En el último congreso ATTD (Advanced Technologies & Treatments for Diabetes) se debatió mucho sobre esta variable y todos pudieron acceder al  informe de consenso internacional  sobre dichos objetivos TIR. Las recomendaciones son las siguientes:

DIABETES TIPO 1 Y 2

  • >70% del tiempo en rango.
  • <4% del tiempo por debajo de 70 mg./dl.
  • <1% del tiempo por debajo de 54 mg./dl.
  • Tiempo por encima? «minimizar» (individualización).

EMBARAZO CON DIABETES TIPO 1

  • >70% del tiempo en rango (63-140 mg./dl.).
  • <4% del tiempo por debajo de 63 mg./dl.
  • <25% del tiempo por encima de 140 mg./dl.

EMBARAZO CON DIABETES TIPO 2 Y DIABETES GESTACIONAL

  • 85-90% del tiempo en rango (63-140 mg./dl.).
  • <4% del tiempo por debajo de 63 mg./dl.
  • >10% del tiempo por encima de 140 mg./dl.
Consenso TIR en ATTD Berlín 2019
Consenso TIR en ATTD Berlín 2019

En el primer grupo es donde se encontraría la práctica totalidad de las personas con diabetes. Y se ha establecido que se debe estar un mínimo del 70% del tiempo en rango. ¿Por qué el 70? Porque esa cifra viene a equivaler aproximadamente a una HbA1c de algo menos de 7%, lo cual reduce notablemente la probabilidad de complicaciones, como ya sabemos todos desde hace muchos años y desde el famoso estudio DCCT. Incluso se ha cuantificado cuánto supone en tiempo a lo largo del día estar en un porcentaje de TIR y fuera de él, como puede verse en el estudio «Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range» (enlace externo en inglés, documento PDF, 1,4 MB.) al que corresponde la imagen siguiente, donde se ve más gráficamente cuánto de nuestro tiempo debemos pasar en «verde» para cada tipo de diabetes y condición.

Time in Range
Gráfico con los porcentajes de TIR en los distintos tipos de diabetes (3)

Es tu turno: a por el TIR

Como dice en el párrafo anterior, hoy día la medición intersticial está posibilitando que el control sea más y más intensivo. Nos vigilamos mucho más gracias a estos aparatos, lo cual redunda claramente en un mayor control. Y por tanto en un mejor TIR, el cual trae lógicamente a su vez asociado una mejor HbA1c. Esta concatenación de situaciones y la asociación entre una mayor vigilancia y una mejora del tiempo en rango parecen en principio algo lógico, ya que vigilar más un sistema intersticial implica saber cómo están tus glucemias, y por tanto aumentan las posibilidades de que tomes decisiones, modifiques pautas o evites hipos o hiperglucemias, como se ha visto ya en distintos trabajos (como por ejemplo el ya comentado más arriba). Yo siempre he dicho que la medición intersticial comparada con la capilar ya por sí sola aumenta la implicación de esa persona con su diabetes. Y eso es algo muy positivo. Las tecnologías que están mostrándonos de manera constante cómo va la glucemia son per se potencialmente mucho más motivadoras que la glucemia capilar. Y hay que aprovechar esa prestación para conseguir aumentar aún más la implicación y el compromiso de los pacientes para con su diabetes.

Siempre suelo decir que el primer objetivo en diabetes es mantener una glicosilada bajo control. Pero si ya lo has cumplido, debes pasar al siguiente nivel. Como en un videojuego, pasas del nivel 1 al nivel 2. Y el 2 es el del tiempo en rango. Ahora que ya sabes qué es eso del TIR, vas a intentar aumentarlo, ¿verdad?

(1) Beck RW, Bergenstal RM, Riddlesworth TD, et al. Validation of time in range as an outcome measure for diabetes clinical trials. Diabetes Care 2019;42:400–405
(2) EXPANDED REAL-WORLD USE CONFIRMS STRONG ASSOCIATION BETWEEN FREQUENCY OF FLASH GLUCOSE MONITORING AND GLUCOSE CONTROL. Jordan Lang, BS, Sujit R Jangam, PhD, Timothy C Dunn, PhD, Gary Hayter, MS, Abbott Diabetes Care (enlace externo en inglés).
(3) Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019;42:1593–1603. (enlace externo en inglés, documento PDF, 1,4 MB.)
Imagen destacada: Serteco (www.tirodeportivoutilidades.blogspot.com/)
Todo el mundo habla del TIR. Y con esas siglas no me estoy refiriendo al convenio internacional de transporte por carretera, cuyo acrónimo también...
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