Sistemas bomba-sensor: ¡póngame tres!

Las bombas de infusión continua de insulina no son nuevas. Llevan entre nosotros muchos años. Y siempre han sido una terapia potencialmente muy interesante para el control de la diabetes por sus mayores posibilidades de infusión de la insulina. Eso sí; exigían (y exigen) un paciente más implicado si cabe y una vigilancia y atención adicionales sobre el tratamiento habitual con plumas de insulina. Pero siempre han estado claras sus mayores potencialidades con respecto a las plumas. Eran aparatos sencillos en su concepto; crearles una rutina de administración de insulina, unos ratios, un factor de corrección y tres cositas más y la bomba se ponía a trabajar, aunque siempre bajo la vigilancia de su amo, que debía estar retocando o corrigiendo la terapia en función de cómo fueran sus glucemias. Personalmente diría (y la exigua tasa de implantación en España así lo avala) que tradicionalmente la bomba de insulina ha sido una opción mal entendida tanto por pacientes como por profesionales de la diabetes en el sentido de que se ponía sobre todo a quienes fracasaban con la terapia multidosis.  Una especie de último recurso; una especie de fracaso personal del paciente y profesional del médico endocrino. Algo relativamente parecido a ese mal entendido de concepto de fracaso cuando se produce la insulinización en un tipo 2. Pero volviendo a la bomba, si ya por entonces estaba demostrado que con bomba se podía conseguir un mejor control, un menor número de hipoglucemias y por tanto menos complicaciones a futuro… ¿por qué se ponían (y se ponen) tan pocas? Un interesante debate que tiene muchos otros factores implicados (y no sólo el del dinero), pero cuya estadística nos sitúa de manera vergonzosa en la cola de Europa en tasa de implantación. Y entre esas causas para la lamentable tasa de implantación de bombas de insulina en España también estaba -reconozcámoslo- la negativa del paciente, que en no pocos casos no quería saber nada de ese “cacharro” con un largo tubo que tenía que llevar siempre encima. Y esos prejuicios (ya hablé de ellos aquí y aquí) han estado siempre muy arraigados. A pesar de que antes las bombas de insulina no eran ni mucho menos como ahora. De hecho, yo la llamaba “caja tonta” porque aparte de administrar la insulina (eso sí, de muchas maneras diferentes), no hacía nada más ni era capaz de salirse de su patrón. Y personalmente siempre tuve claro que no quería una bomba mientras no fuera inteligente e hiciera algo más. Pues bien, hace algunos años que las bombas hacen “algo” por sí solas y se comenzó ese camino hacia lo que llamaban “páncreas artificial”. La Medtronic Minimed 640G fue la pionera de una nueva era en este tipo de aparatos. Una bomba de insulina que tomaba decisiones para evitar la hipoglucemia. Para lograr eso, la bomba incorporaba un software con una programación, los famosos algoritmos, palabra que todos usamos hoy día pero que muchos no sabrían ni definir. Y estos programas informáticos se iban a convertir el futuro de la diabetes a corto y medio plazo, como se pudo ver en los años posteriores. Se iniciaba el camino (muy rápido, por cierto) de las bombas “inteligentes”. De momento, poco inteligentes. Pero todo iba a evolucionar mucho en los años siguientes, como ya habréis comprobado. Y estos sistemas inteligentes compuestos de una bomba de insulina, un sensor de medición de glucosa intersticial y un software con los algoritmos empezaron a evolucionar… y a hacer más cosas. Creo que ahora vivimos un momento en el que mucha gente tiene por un lado más información sobre estos sistemas, y por tanto se les ha creado o va a crear el deseo de tenerlas para llevar su diabetes a otro nivel. Porque no olvidemos que cuando alguien quiere una bomba no está deseando un gadget por capricho, como un dron o un móvil. A nadie nos apetece tener que llevar estas cajas a todas partes y estar permanentemente poniéndonos catéteres y sensores por todas partes. Porque por lo que me cuentan muchos lectores, a veces tengo la sensación de que para algunos profesionales de salud, cuando un paciente decide que quiere pasar a un tratamiento con bomba, es porque se ha encaprichado como si de un smartwatch se tratara. Y no, señor doctor. Sencillamente lo que ocurre es que esa persona está mucho más informada que antes, ahora conoce estos aparatos en detalle y ha visto y sabe qué y cómo puede mejorar el control de su diabetes con ellos. Y mi duda es… ¿se va a producir un aumento en la demanda de los nuevos sistemas automatizados bomba-sensor y la consiguiente mejora en control y calidad de vida que ofrecen?

Todo ha sucedido muy rápido

Hace tiempo que la Medtronic MiniMed 640G abrió la puerta de una nueva era: la de los sistemas bomba-sensor con cierto grado de “inteligencia”. Hasta entonces alguna bomba era capaz tan sólo de mostrar en pantalla los valores de glucemia que le enviaba el sensor de medición continua, pero no hacía nada con ellos y era el usuario quien -como siempre- debía actuar en función de esa información. Pero la 640G fue pionera de una nueva generación de sistemas bomba-sensor que ya empezaban a tomar decisiones. Aquel modelo supuso toda una revolución al poder decidir cuándo cortar y reanudar posteriormente la infusión evitando o minimizando los efectos de las hipoglucemias. Este primigenio sistema de intervención de Medtronic (denominado comercialmente SmartGuard) era y es tremendamente efectivo, especialmente en momentos de estabilidad glucémica como la noche, en la que muchas veces la persona no se tiene siquiera que despertar porque la bomba ha hecho su función evitando llegar a la hipo. A nivel de complicación, este era el primer paso y el más sencillo de solventar para unos algoritmos: evitar la hipoglucemia. Y pronto fue también implementado por otra empresa puntera en el negocio de las bombas de insulina (la también norteamericana Tandem) que, aliada con la ubicua Dexcom, presentó su sistema de gestión automática de las hipoglucemias. Lo denominó Basal-IQ. Y a efectos prácticos venía a hacer lo mismo que la 640G; evitar las hipoglucemias gracias a la información que le provee el sensor y a los algoritmos que interpretan y predicen la tendencia, actuando antes de tiempo e interrumpiendo la infusión si es necesario, y por supuesto reanudándola después. Estas dos tecnologías (SmartGuard y Basal-IQ) han ido llegando a todo el mundo con bastante éxito, dado que suponían un paso cualitativo con respecto a lo que teníamos disponible hasta ese momento. Pero la evolución tecnológica en diabetes va muy rápido, y se han producido dos cosas claves para que esto continúe perfeccionándose: la primera es la mayor exactitud y fiabilidad de los sensores de medición continua. Y la segunda la evolución y el perfeccionamiento de estos algoritmos de control, capaces de ir más allá en sus oráculos glucémicos.

Segunda etapa: por abajo y por arriba

Fueron nuevamente los de Minnesota los que dispararon primero. Y presentaron la 670G, que nuevamente supuso un salto importante con respecto a la 640G, su hermana pequeña. La “seis setenta” -como se la conocía popularmente- perfeccionó su programación y ya no sólo podía gestionar automáticamente las hipoglucemias, sino también las hiperglucemias. O sea, que intentaba mantener la glucemia basal en un rango aceptable las 24 horas del día. Esta prestación se consigue mediante las continuas previsiones que hace el sistema con los datos que le llegan de su sensor, evaluando y comparando una y otra medición y decidiendo en todo momento qué hacer: subir un poco la tasa basal… dejarla como está… reducirla… o suspenderla. La 670G digamos que nos ofrecía una basal automatizada y “a la carta”, totalmente personalizada a cada momento y a cada necesidad, en un sistema de funcionamiento que como afirman en la marca “aprende” (no me gusta ese verbo porque es demasiado pretencioso a día de hoy) de lo que le sucede a su usuario. Como inteligencia artificial, el sistema es relativamente sencillo y no es aún digno de una película de ciencia ficción, pero aunque personalmente considero la 670G un producto no perfeccionado que nunca debió salir al mercado, ha funcionado relativamente bien en muchas personas en todo el mundo. En cualquier caso, supone un sueño hace tan sólo diez años atrás. Al margen de las opiniones encontradas que generó esta bomba nuevamente pionera, está claro que su evolución fue un salto importante. Aunque mejorable, como todo en esta vida. Las numerosas quejas de usuarios sobre una escasa personalización en sus ajustes (a lo que me sumo), una espantosa, continua y exagerada solicitud de calibraciones de seguridad y quizá unas expectativas demasiado ambiciosas por parte de mucha gente que no tenía claro lo que puede hacer una bomba de insulina a día de hoy (pensaban que era más de lo que realmente es), consiguieron que se creara un clima de cierta desilusión. Puede que el hecho de que la propia Medtronic lo denominara “Sistema Híbrido de Lazo Cerrado” terminó de echar más leña al fuego para ese clima de desilusión. Creo que esa nomenclatura le venía grande, aún siendo un sistema mejor que el anterior y un salto con respecto a lo anterior.

Siguiente paso: yo te pongo el bolo

Pero esto continuó evolucionando, y también llegó a nuestro país la siguiente evolución de estos sistemas bomba-sensor. Y nuevamente fue la familia MiniMed la que golpeó primero con la 780G, otra vuelta de tuerca a esos mágicos algoritmos que deciden qué hacer cada minuto viendo las mediciones de glucemia que reciben del sensor. La 780G no sólo automatiza la basal, sino que si es necesario, aplica bolos de corrección, algo nunca visto hasta ahora. Esto a priori permite un potencial mayor control de la diabetes, y supone dejar en manos de la máquina un porcentaje importante del día a día de la diabetes. De hecho, casi todo el día, exceptuando tan sólo las horas de comidas donde debemos actuar introduciendo los HC para que la bomba administre la cantidad correspondiente de insulina. Hablamos de que la máquina se encargaría solita prácticamente de todo. Y a diferencia de la hermana pequeña (la 670G), la 780G es capaz de poner incluso bolos correctores cuando es necesario. Y además sus objetivos glucémicos son ajustables por el usuario, algo imposible en la 670G y como he dicho más arriba, muy criticado en su día. Este nuevo sistema ya desde su definición se preveía mucho más eficaz a priori sin necesidad de ver resultados de ensayos clínicos (que los hay, y eran positivos), y ya podemos decir que el nivel de sofisticación de sus algoritmos es sensiblemente superior, ya que el sistema aprende del usuario y de sus patrones glucémicos. Sin ninguna duda, un sistema que permite la reducción drástica de la dedicación que requiere un sistema bomba-sensor (que ya es alta de por sí) y que proporciona (y para mi esto es quizá lo mejor de todo) un aumento drástico de la calidad de vida. Por supuesto, Tandem hizo lo propio y a día de hoy su soft Control-IQ está también disponible (aunque aún está desplegándose por España) a modo de actualización de firmware para quienes tienen la bomba Tandem. Y Roche con su reciente sistema de la Insight y Dexcom G6 con algoritmos Diabeloop. Pero tenemos además varios sistemas en desarrollo que previsiblemente verían la luz en los próximos dos años, como el de Omnipod, Ypsomed, Lifescan, Bigfoot… y alguna cosa más que oficialmente no se ha publicitado ni tiene fecha.

sistemas bomba-sensor
Quién no querría un sistema que gestiona solo nuestra diabetes? Nos estamos acercando muy rápido a eso (imagen camarero: mundodeportivo, imagen bomba de insulina: DiaTribe).

Ahora sí

Una vez llegados aquí llega la pregunta del millón: ¿estos sistemas tan interesantes sobre el papel van a provocar un aumento en la demanda por parte de las personas con diabetes tipo 1? En primer lugar, las personas con diabetes tienen a día de hoy mucha más información sobre lo que hay gracias a la Red. Si no fuera así, como ya dije en este artículo, nadie nos enteraríamos de nada porque la normativa construye un muro de doble pared y revestimiento de acero entre la industria y la sociedad. Una normativa antigua que no tiene en cuenta la situación de hoy día en la que tenemos capacidad de conocer, de interactuar… y de elegir las tecnologías, y en la que para debatir y consensuar con el médico como mínimo debemos conocer. Pero hasta que esas normas se adapten a la realidad de hoy, por suerte está internet para permitirnos saber. Y las personas con diabetes están viendo que estos sistemas son ya una terapia muy interesante, no tanto por el control de su diabetes (que también), sino sobre todo por la grandísima calidad de vida que permiten alcanzar con ellos. Y si hay una variable que el sistema sanitario no tiene en cuenta con la magnitud que merece es precisamente esta: la calidad de vida del paciente. Los nuevos sistemas bomba-sensor con sus algoritmos de control suponen un mayor nivel de relajación con la diabetes con respecto a lo que existía hasta ahora. Una bomba y un sensor siempre exigirán a alguien aplicado, sí. Hay procedimientos, rutinas y vigilancias a realizar. Pero a nivel de control de la diabetes, nos permiten desconectar mucho más. Hoy, saber que la basal está siendo constantemente revisada y ajustada durante las 24 horas del día sin nuestra intervención es tan enormemente tranquilizador que dudo que pueda valorarlo en su justa medida ni siquiera la persona que diseñó esos algoritmos o la que creó esos sensores o bombas. Así que ante semejante herramienta generadora de paz mental… ¿quién no va a querer que le pongan un sistema así? Si a mi me dicen hace unos pocos años que me puedo olvidar de mi basal y sólo debo ocuparme de las dosis de las comidas, pero que a cambio tengo que hacerme un tatuaje enorme en la espada de un águila real que ponga “born to be free”, me lo hago sin dudarlo. Hoy. estas tecnologías están disponibles y siguen perfeccionándose. Creo que la presión y el interés creciente de los pacientes va a contribuir a mejorar esa lamentable tasa de implantación de bombas de insulina que aún habiendo mejorado en los últimos años, sigue muy por debajo del 10%, mientras que algún país europeo nos la multiplica por siete. ¿Y ese interés convertido en presión sobre el sistema puede hacer que mejore este panorama de la tecnología? Yo creo que sí. Y lo hemos visto con la financiación de la medición intersticial, ya sea flish, flash, flosh o lo contrario. Entre otros actores, el paciente y el asociacionismo contribuyeron a que estos sistemas llegaran más rápido a nuestro sistema sanitario en España y hoy sigamos en un imparable proceso de sustitución de la medición capilar por la intersticial no ya en tipo 1 (algo completado), sino también en los tipo 2 insulinizados.

Pero ¿la diabetes es sólo una cuestión de máquinas?

Siempre he tenido clara la respuesta a esta pregunta y la digo allá donde voy: NO. El control de la diabetes no es tan sólo una mera cuestión de avance tecnológico en el terreno de los sistemas de infusión, mejoras en la eficacia de las insulinas, protocolos de abordaje más acertados, sensores muy exactos o estudios de todo tipo. Hace falta más. Es cierto que estamos asistiendo a una evolución en la tecnología de diabetes diría que cercana a lo exponencial, y tras los nuevos sistemas que he comentado en este artículo y alguno más que iremos viendo el próximo año se aproximan otros que van más allá: bombas de insulina que no necesitan advertir la cantidad de carbohidratos ingeridos… catéteres más eficaces que integran también el sensor intersticial… sistemas de doble hormona… software con capacidad de predicción y detección de cambios necesarios en la terapia… ¿Pero es la diabetes una enfermedad que permite una total desconexión del paciente? la respuesta es un rotundo no. Ni a corto ni a medio plazo, estos aparatos que tenemos o que están por llegar permiten que la persona con diabetes pueda olvidarse de su patología y dejar de ser alguien implicado con su enfermedad. Lo será menos; puede que mucho menos en ciertos aspectos, pero aún seguirá necesitando controlar ciertas cosas. Y para seguir haciendo las cosas bien necesitará la base; su implicación. Vigilar su diabetes. Estar mirándola de reojo. Y tras ello, la necesaria formación. Educación para tomar decisiones acertadas. Un paquete de conocimientos sobre la diabetes que no está en ningún manual de instrucciones, ni en ningún blog, ni en Youtube, ni en ninguna asociación o red social. Sino en todas partes a la vez. Aunque generalmente parte de la base de un tradicional pero efectivo “personas formando a personas”. Debemos reclamar esa formación para gestionar mucho mejor la diabetes y para sacar partido a esta tecnología que potencialmente puede mejorarnos mucho la vida y el control de la diabetes. Debemos exigir al principal culpable de esa falta de formación (nuestro sistema sanitario) que nos proporcione a pacientes y profesionales de salud de diabetes el paquete formativo necesario para sacar partido a toda esta tecnología. Ahora mismo tenemos un Fórmula 1 en nuestras manos, pero ni tiene gasolina ni sabemos conducirlo. Sin el adiestramiento para manejar esos casi 1000 CV no podremos siquiera arrancar desde parado sin dar un trompo. Tecnología sí, pero formación e implicación de todos. Una trilogía inseparable que en conjunto asegurará un control perfecto de la diabetes.