Por primera vez en años

Así se titula el tema musical incluido en uno de los mayores éxitos de Disney de los últimos años; la popular Frozen. En esa escena, la princesa Anna canta mientras se muestra nerviosa por la coronación de su hermana Elsa como Reina de Arendelle. Tras años de monotonía y una rutina en su aburrida vida de princesa, las novedades y los cambios le ilusionan. “Por primera vez en años”, canturreaba una y otra vez mientras recorría los pasillos de palacio. Y esta es la canción que yo canto desde hace hace meses cuando por primera vez en años, tras tres décadas y media con la diabetes como indeseada compañera, vivo una sensación de tranquilidad e independencia como no he sentido en toda mi vida con diabetes. Y el motivo de esa paz mental ha sido el disponer de un sistema bomba-sensor que medianamente automatizado, me gestiona el día a día con escasa intervención por mi parte. ¿Cómo es la vida on un sistema bomba-sensor con algoritmos?

Básicamente es todo bueno

Inicialmente y a priori, todo son ventajas. De estar preocupándote por una tasa basal que hay que vigilar, reprogramar, retocar constantemente cada vez que haces una actividad… pasas a tener una bomba de insulina que no necesita de ti ni de que le programes nada. No hay tramos basales, no hay que decirle qué debe hacer a cada minuto. Siempre he dicho que yo no quería bomba de insulina porque era una caja tonta. Y que hasta que no tuviera asociado un sensor que le hiciera tomar decisiones, no me interesaba. Y ahora ya no hay que estar reajustando cada minuto. No hay que estar vigilando la glucemia por si hay que mover la basal de manera temporal. La máquina decide cuánto poner a cada momento. Eso ya es un salto galáctico con respecto a lo conocido antes. Pero además, en el día a día tenemos innumerables momentos en los que la glucemia se desajusta al alza y hay que tomar decisiones porque un aumento de la tasa basal es insuficiente. Los llamados bolos de corrección son el pan nuestro de cada día en diabetes tipo 1, algo que ahora estas máquinas hacen de manera autónoma y nuevamente sin intervención del usuario. Por tanto, nos encontramos con una bomba de insulina a la que no hay que decirle la basal que debe poner y que además pondrá bolos correctores cada vez que haga falta. Y cuando digo “cada vez que haga falta” es eso; sin descanso, infatigablemente y las veces que sea necesario. Yo mismo he visto cómo me ha puesto hasta veinte bolos correctores en una tarde uno detrás de otro con escasos minutos de diferencia (eso sí, todos suelen ser pequeños, mucho menores que una unidad). Y lo mejor de todo es que a pesar de que pueda llegar a ponerte la friolera de más de una veintena de bolos como a mi aquel día, curiosamente no te lleva a hipoglucemia, algo que cuando actuamos de modo manual es bastante habitual. Por tanto, diría que tenemos tres grandes ventajas significativas: no hay que preocuparse por la basal, tampoco por las correcciones y además la noche es gestionada automáticamente y no nos encontraremos hiperglucemias inesperadas. La gestión nocturna es especialmente importante, pues en ese período estamos dormidos y no solemos reaccionar tan ágilmente como durante el día. Pero este es un período que estos sistemas gestionan especialmente bien, ya que nuestra actividad es nula y no hay factores que perturben los cálculos de sus algoritmos, con lo que la glucemia es controlada de un modo muy efectivo y pasaremos una noche plana a nivel glucémico, llegando al desayuno con una cifra casi siempre perfecta. Y si pasas un tercio del día con unas buenas cifras… tienes ya mucho hecho para conseguir unas buenas cifras globales.

Y finalmente añadiría una cuarta ventaja muy muy especial: los bolos correctores automáticos evitan la sobrecorrección humana y por tanto, reducimos mucho las hipoglucemias. Y todos sabemos ya que reducir la tasa de hipoglucemias es hoy día uno de los indicadores de buen control, ahora que ya tenemos bastante evidencia científica de los daños que también producen las “hipos” (como las llamamos por España) o las “bajas” (como les llaman los amigos al otro lado del charco). Por tanto, tenemos una máquina que nos gestiona la diabetes sola, excepto en dos momentos concretos: la actividad física (que es conveniente indicársela para que la bomba reajuste su intensidad en el control) y las comidas (donde aún debemos seguir estimando los hc y la bomba aplicará la insulina en función del ratio correspondiente que le habremos programado).

por primera vez en años
Como Elsa me siento yo por primera vez en 35 años con mi diabetes a cuestas (imagen: Walt Disney Pictures)

Qué te produce este nivel de automatismo

Cuando te pones un sistema de este tipo, el cambio es simplemente brutal. La sensación de paz es enorme, aunque al principio estás un poco vigilante porque te da miedo que no haga las cosas bien. Pero con el paso del tiempo tu tranquilidad aumenta y dejas que el sistema actúe solo. Pasados unos meses de uso de este sistema, sin duda puedo llegar a la conclusión que anunciaba al principio del post cantando la canción de Frozen: por primera vez en años (35 con diabetes en mi caso), dispongo de una novedad que me ha hecho reducir de manera muy importante el nivel de vigilancia que tengo sobre la diabetes. Menos vigilancia es menos tiempo pensando en Ella. O sea, más tranquilidad. Más calidad de vida. Más sensación de “persona normal” (como yo suelo decir). Una sensación que no había sentido en todos estos lustros y a pesar de las muchas innovaciones que han ido llegando. En algunos casos eran innovaciones que podían mejorar la calidad de vida, sí. Pero yo no he percibido nunca una sensación de estar menos pendiente de la diabetes como la que tengo ahora con un sistema inteligente bomba-sensor. Y realmente esta mejora de mi calidad de vida me llamó la atención desde las primeras semanas con el sistema, ya que cuando vives con la cabeza llena de diabetes y de repente ese espacio se reduce bastante… lo notas. Y fue algo increíble. Aunque como todo en esta vida, siempre hay detalles por precisar o puntos que deben aclararse para que no pensemos que esto es lo que no es. Algo que por otra parte piensan algunas personas, que o bien aún son poco expertas en diabetes o que no conocen bien esta tecnología y hasta dónde llega a día de hoy.

Puntos débiles o áreas de mejora

Tener un sistema inteligente bomba-sensor está claro que te permite olvidarte bastante de la diabetes durante el día, ya que se encarga de gestionar la glucemia sin tu intervención. Y esta ventaja es enorme y merecedora de ser el avance que más me ha hecho mejorar la calidad de vida en estos 35 años con diabetes. Por primera vez siento que me tengo que preocupar de la diabetes mucho menos. Algo que no consiguió ninguna otra innovación, Si acaso la medición intersticial, pero esa fue una mejora que básicamente lo que reduce es el nivel de ansiedad, no la dedicación sobre la diabetes que sigue siendo la misma, ya que requiere seguir tomando decisiones a cada minuto. Sin embargo, un sistema actual bomba-sensor tiene ciertas limitaciones, puntos débiles o áreas de mejora (llamémosle como se quiera) que hay que tener en cuenta. Son grandísimos sistemas que nos están cambiando la vida, pero hay que ser consciente de sus limitaciones y del punto en el que nos encontramos de camino hacia la auténtica asa cerrada con automatismo total y sin intervención del paciente.

Ahora mismo, los 3 sistemas disponibles en el mercado (Roche, Medtronic y Tandem) son iguales en su planteamiento y funcionamiento: gestionan automáticamente la tasa basal y administran bolos correctores cuando se precisa. Esto en definitiva quiere decir que excepto en las comidas, el sistema funciona solo y no requiere de nuestra intervención. Suena maravilloso (y lo es), pero en el día a día los usuarios están viendo sus limitaciones. Por ejemplo, que cuando le marcamos objetivos glucémicos muy exigentes (como por ejemplo 100 mg/dl), rara vez la máquina nos mantiene o nos lleva a esas cifras. Nos mantiene en rango, sí, pero no en ese 100. Por otro lado, cuando la glucemia se desmadra por cualquier razón (sea justificada como un error de cálculo de HC o por expedientes X de la diabetes), el sistema trabaja desde el primer minuto para bajarte a normoglucemia, pero no lo hace con la eficacia y diligencia con la que lo haríamos nosotros manualmente. Lo hace de un modo más lento y sobre todo seguro. Incluso a veces no es capaz de bajar la glucemia y tienes que acabar indicándole una ingesta de HC falsa para que te ponga insulina adicional. Pero volviendo tanto a la dificultad para mantenerte en la cifra objetivo como a la lentitud para corregirte con bolos, se deben a una programción de estas máquinas para dotarlas de mayor seguridad. La marca no puede permitirse lanzar un sistema que de vez en cuando te mande a hipoglucemia. O peor aún; a una hipoglucemia grave. Y respecto a nuestra impaciencia por bajar las hiperglucemias, casi todos queremos hacerlo lo más rápido posible; en minutos. Y eso nos lleva a sobrecorrecciones, excesos de insulina… y la consiguiente hipoglucemia después. Algo que incluso los programas de análisis de datos ya detectan y marcan para que el endocrino lo visualice. Por tanto, podríamos decir que con estos sistemas, gran parte de las excursiones glucémicas son más largas que con administración manual de insulina, Y eso hay que aceptarlo, porque si cometemos el error de intervenir frecuentemente metiéndole HC falsos a la máquina (o sea, decirle que comemos algo y que ponga insulina, pero en realidad no comemos nada), lo que hacemos es alterar a los algoritmos en su entendimiento de cómo controlar nuestras hiperglucemias. Y en esa revisión y ajuste continuo que hacen de sus órdenes, perderán eficacia.  A pesar de eso, los “HC falsos” se meten mucho en estos sistemas porque a veces no hay más remedio. Pero quizá se echa en falta que podamos actuar en ciertas ocasiones sobre el sistema. Y ya puestos a pedir, sería genial que podamos hacer saber a la máquina lo que se ha comido. Creo que incorporar la información de la dieta permite aumentar drásticamente el entendimiento de qué está sucediendo con nuestra diabetes y ajustar mejor así el tratamiento por parte del endocrino. ¿De qué sirve analizar a posteriori una curva de glucemia y su insulina sin la tercera pata del banco y que explica todo lo anterior? La comida es clave para entender qué sucede en nuestra diabetes y ajustar mejor el tratamiento. Entiendo que en una bomba de insulina, incorporar esa información no sería fácil a efectos operativos. Pero sí lo es hacerlo en una app. Y ahora que las bombas de insulina se van a gestionar desde las apps, es el momento de permitir que se pueda añadir la información de dieta y que quede grabada junto con la glucemia y la insulina. Sería un gran error no permitir esa posibilidad. Veremos quién de los grandes fabricantes que están con un sistema automatizado o a punto de lanzarlo (Medtronic, Roche, Tandem, Tidepool, Bigfoot, Ypsomed…) es el que tiene la lucidez de incorporar esa prestación.

Otro aspecto importante es su nivel de eficacia relacionado con la seguridad. Estos sistemas son seguros, sí. Pero para ello el peaje que deben pagar es ser un poco (bueno, quizá mucho) conservadores. Y si debe ser seguro para todo tipo de paciente, ese setup conservador se entiende. Aunque creo que en lo que se debe trabajar es en un software que permita personalizar su nivel de intervención y agresividad. Me explico: no es lo mismo un sistema bomba-sensor que va a usar un niño, que uno que se le instala a un paciente con escasa experiencia en diabetes, que uno que se le pone a una persona con hipoglucemias inadvertidas con algún ingreso de urgencias por ese motivo, que a un usuario experto de larga evolución con una diabetes más estable y sobre todo, conocimientos para gestionar cualquier situación. Los sistemas comerciales deben tener presente esta casuística y poder ser más personalizables en su funcionamiento y en el nivel de intervención de sus algoritmos. Porque si no, se quedarán cortos para casi todo el mundo y tan sólo serán perfectos para un pequeño colectivo que cumpla una de las circunstancias descritas más arriba, pero no para los demás.

Otra área de mejora es la de la conectividad y manejo del sistema. Hoy día todas las bombas se gestionan desde el propio aparato, pero esperamos como agua de mayo la gestión remota desde un smartphone una vez se apruebe la normativa y los protocolos de comunicación. En ese momento (que debería ser una cuestión de meses), las bombas deberían replantearse de inmediato su fisonomía y diseño industrial. Debería ser poco más que una simple caja negra, con un mini display para casos de emergencia y uno o dos botones (por obligaciones de la legislación), pero nada más. Hoy día las bombas son excesivamente grandes aunque la miniaturización permitiera reducirlas. Son una caja molesta que se torna en enorme en multitud de situaciones del día a día. Que no se reduzca el tamaño es casi inaceptable. Véase por ejemplo la bomba de Ypsomed, todo un ejemplo de lo que se puede hacer. O Solo de Roche, otra pequeña-gran bomba. Además, que se siga usando pilas AAA (o incluso las enormes AA que usa Medtronic) en lugar de otro tipo de baterías más pequeñas. O sus aparatosos sistemas de fijación al cinturón (ya sea por una especie de estructura plástica que envuelve la bomba o una pinza que se acopla). Sistemas que son la mitad de gruesos de la propia bomba. Necesitamos reducir el tamaño de estos dispositivos para que llevarlos sea más sencillo y nos facilite la vida. Dudo que ninguno de los ingenieros que han hecho las bombas de insulina haya convivido con ella durante algún tiempo simulando tener diabetes tipo 1. Porque no creo que pasara de la primera noche sin lanzarla al pasillo cuando se le clavara en los riñones al dar la primera vuelta en la cama…

Otra área importante de mejora es la del sensor, pieza vital en estos sistemas y de cuya exactitud depende el buen funcionamiento de todo el conjunto. Hoy tenemos tres sistemas, dos de los cuales usan el excelente Dexcom G6. El tercero es el todo en uno de Medtronic, única marca que tiene la capacidad para fabricar todos los componentes del sistema. Y de la exactitud del sensor dependerá mucho la eficacia final del sistema. Y en este terreno Dexcom gana por goleada con respecto a su competidor el Guardian Sensor 3. Nos queda por saber cómo se va a comportar el Libre en su versión MCG (la v.3) cuando se incorpore a estos sistemas bomba-sensor inteligentes.

MI EXPERIENCIA CON GUARDIAN SENSOR, EL ESLABÓN DÉBIL
El Guardian Sensor 3 (nombre de la generación actual) es el que en mi experiencia peor se comporta con respecto a su competidor en los demás sistemas inteligentes; el Dexcom G6. Si los usuarios de Dexcom suelen quejarse sobre todo de las desconexiones frecuentes, el sensor de Medtronic presenta un conjunto más largo de “peros”. En primer lugar lo que más llama la atención es que se trata de un sensor digamos “excesivamente precavido”, por usar un eufemismo. Y quizá por eso sus mediciones en valores de hipoglucemia son siempre mucho más bajas de lo que tenemos realmente. Esto es -como diría un inglés- “annoying” (muy molesto y casi irritante), porque no ayuda mucho al usuario que ante cualquier hipoglucemia nos muestre “inferior a 50” en su pantalla (no mide por debajo de esa cifra!!). Muy mejorable en ese aspecto. Por otro lado, su exactitud en la vida real es también mejorable y está lejos de lo que ofrece el G6, a pesar de lo que ponga en la documentación técnica fruto de los ensayos clínicos realizados por la marca. A lo que hay que añadir que su diseño ya suma unos cuantos años y se nota: ergonómicamente mejorable, de difícil colocación y peor sujección y sin duda es el que más problemas genera en su aplicación (dolor y sangrías más que frecuentes). Además, tiene cierta tendencia a querer morir anticipadamente cuando te muestra su terrible mensaje de “el sensor se está actualizando”, una forma sutil de decir que puedes tirar a la basura ese sensor, porque de lo contrario te vas a pasar un día con mediciones parciales, desajustadas y entre continuos mensajes de actualización del sensor. Y sobre todo sin que el sistema Smartguard y los algoritmos puedan trabajar automáticamente. En resumen, es una pena que un buen software como es el creado por Dreamed Diabetes AI para Medtronic dependa de un sensor como el Guardian, ahora mismo el eslabón débil de ese sistema brillante. Por suerte, este otoño sus algoritmos recibirán una actualización para poder operar sin calibraciones, algo que a priori me asusta un poco, porque en mi caso yo uso actualmente ese sensor y ahora mismo lo calibro tres veces al día, y muchas de ellas el desvío es mayor de lo deseable. Espero que el MARD mejore sensiblemente con esta actualización porque ahora mismo a mi me daría miedo dejar que el Guardian Sensor 3 me controle la 780G sin calibrarlo yo. Por cierto, un tema el de las calibraciones que en el caso de la 780G es exasperante. Y en el de la 670G… directamente demencial. Además. no hay forma humana de evitar que te pille alguna calibración a media noche. Lo dicho, esperando como agua de mayo su nueva versión este otoño, pero sobre todo su siguiente versión “todo en uno” para el año que viene (llamada en código interno “Sinergy”). Un sensor con todo integrado, lo mismo que hará Dexcom con el G7. Al final, los tres grandes de la medición continua se parecerán estéticamente. Todos copian al Libre. Tiene cierta gracia…

Y además, el futuro inmediato es muy prometedor

En cualquier caso, el gran salto en calidad de vida experimentado con estos sistemas bomba-sensor con algoritmos de gestión automática de la infusión es más que evidente. Y no sólo en los próximos meses van a llegar más opciones al mercado, sino que además todos los sistemas van a mejorar de manera importante y rápida, con una gestión más eficaz de la infusión y los bolos correctores. Y posteriormente con una semi automatización de la infusión en las comidas, lo que significará también otro paso importante en esa desconexión mental que necesitan las personas con diabetes tipo 1, obligadas a tomar decisiones constantemente con el desgaste mental que ello conlleva. Como usuarios, sólo deseamos que no se peque de excesiva precaución en la programación de estos sistemas. O en los interface de uso en los smartphone que nos obliguen a perder demasiado tiempo en confirmaciones repetidas e irritantes. Porque una de las cosas de las que siempre me he quejado con estos sistemas (como con las bombas en general) es que podría decirse que toman al usuario por imbécil. Una cosa es que la normativa exija seguridad y otra que se tome por estúpido a quien la porta. Una simple pluma de insulina no dispone de avisos de confirmación y su operativa es simple y rápida. O una medicación oral. O un inyectable para tipo 2. Y tienen el mismo “peligro” que una bomba de insulina si el usuario comete errores. Pero en el caso de las bombas el software llega a veces a ser irritante en sus continuas confirmaciones. Si hay un usuario experimentado en la gestión de su diabetes tipo 1 es precisamente el de la bomba de insulina. ¿Justificación para esto? Es que la normativa… es que la seguridad… Sí. Pero no aplicas toda esa seguridad para una pluma de insulina, donde una persona puede ponerse las 300 unidades de una sola vez. Por cierto, un terreno (el de la seguridad en las plumas de insulina) en el que hay mucho por hacer ahora que las plumas electrónicas están empezando a ser protagonistas. Desde el momento que tienes una electrónica incorporada en una pluma de insulina, se pueden hacer muchas muchas cosas para convertirla en algo más útil de lo que es ahora. Una de ellas dotarle de más seguridad para el usuario en cuanto a protecciones de sobredosis, recuerdos de dosis, tema olvidos, etc. El panorama sigue cambiando a toda velocidad. ¿Cómo será en unos meses? De momento, yo sólo sé que en cuestión de diabetes, como dice la Princesa Anna, por primera vez en años… me late el corazón.