Las nuevas insulinas que vienen

En las últimas semanas decidí que quería hacer una entrada sobre las nuevas insulinas. Pero se trataba de medicamentos; un tema cuando menos delicado saliendo de boca (o de manos) de un bloguero-paciente y que no es profesional médico. Por eso (y como procuro hacer siempre) el enfoque de la entrada debía ser en su contenido ajustado a mi rol y a mi papel como mero informador. Una vez eso claro, la normativa española me impide contactar con la industria para recopilar información de primera mano, por lo que tuve que acudir a otro tipo de fuentes con las que he podido recopilar los datos básicos que me permiten explicar lo que quiero. Por supuesto, todo lo que aquí se cita tiene una finalidad únicamente informativa de empoderamiento del paciente, y deberá ser el médico o endocrino quien decida qué tratamiento es el adecuado para cada persona concreta. Dicho esto, comencemos…

Los biosimilares

Los medicamentos tradicionales son una síntesis química de distintos componentes. Una formulación exacta y reproducible en idénticas condiciones tantas veces como se desee. En cambio, un medicamento biológico contiene principios activos sintetizados o derivados de una fuente biológica; de organismos vivos (bacterias, proteínas, hongos, hormonas…). Por tanto, este tipo de medicamentos no se crean siguiendo una receta química como los medicamentos tradicionales, y producirlos es un proceso mucho más complejo que el de la medicación química tradicional. Y una de las características de los medicamentos biológicos es su complejidad, que puede provocar cierto grado de variabilidad en las moléculas del mismo principio activo incluso en un mismo medicamento. Por ejemplo, la insulina es una hormona producida por el cuerpo humano, y por tanto, un claro ejemplo de medicamento biológico.

Pero los medicamentos (biológicos o no) disponen de unos períodos asociados a su patente, y cuando esta expira, otros fabricantes pueden dedicarse a realizar ese mismo compuesto. En el terreno de los medicamentos químicos, es lo que conocemos como genéricos. Pero en un fármaco biológico, se denomina biosimilar, ya que nunca es una copia exacta del original. Aunque son muy similares en calidad, seguridad y eficacia. En resumen, un medicamento biosimilar es un medicamento biológico que se desarrolla para que sea lo más parecido posible a un medicamento biológico ya existente (el llamado «medicamento de referencia»). Pero como sucede en el medicamento biológico, su variante biosimilar tiene también un grado de variabilidad natural. Aquí tienes una explicación sobre los medicamentos biosimilares a cargo del Portal de Salud de la Comunidad de Castilla y León (enlace externo).

Abasaglar forma parte de esta categoría comentada de biosimilares. Una nueva insulina creada por la alianza Lilly y Boehringer Ingelheim. Una vez dadas las explicaciones anteriores sobre los biosimilares, esta nueva insulina (de nombre evocador a historias de las mil y una noches) es la variante biosimilar de la insulina glargina (Lantus, Sanofi). Los estudios indican que su eficacia es comparable a Lantus. Está aprobada para su uso desde los 2 años y según afirman sus creadores, es significativamente más barata que su competidor (Lantus); concretamente un 25% menos. Ese detalle a los pacientes no les preocupa en exceso, pero Lilly tiene un lógico interés en introducir esta insulina especialmente en nuevos insulinizados (tanto tipo 1 como tipo 2), de ahí que haya creado un kit de inicio para personas que debutan en diabetes tipo 1 o comienzan la insulinización en tipo 2 y que será entregado por su médico endocrino cuando este les prescriba Abasaglar si así lo considera oportuno. En este kit hay algunas agujas, un estuche para transportar las plumas de insulina y un reproductor de vídeo integrado en el que se puede ver material educativo de utilidad creado por profesionales de salud y destinado a personas recién diagnosticadas. Además, Lilly y Boehringer tienen creado un portal llamado Alianza por la Diabetes (enlace externo) en el que puedes encontrar material educativo de apoyo. Finalmente, decir que Abasaglar ya está disponible en España desde finales de septiembre.

La Comisión Europea concedió a primeros de este mes la autorización a otra nueva insulina biosimilar creada por Merck Sharp & Dome MSD. Lusduna, que así se llama este compuesto, es un biosimilar de insulina glargina (más conocida comercialmente como Lantus) y esta aprobación llega para pacientes mayores de dos años; con lo que es una insulina que podrán utilizarla prácticamente todas las personas con diabetes.

Si quieres conocer un poco más, aquí tienes una noticia sobre Abasaglar y los medicamentos biosimilares publicada por El Mundo (enlace externo). O esta página sobre Abasaglar en la web de la Agencia Europea del Medicamento (enlace externo). O esta otra sobre Lusduna en MiDiabetes (enlace externo) o en Diario Farma (enlace externo). Finalmente, esta es la web de la EMA (Agencia Europea del Medicamento) sobre Lusduna (enlace externo en inglés).

Insulina basal: Degludec (Novo Nordisk)

A cualquier persona con diabetes le encantaría que se descubriera una insulina con unos efectos extremadamente largos que le supusiera reducir el número de inyecciones. Ese es también un anhelo de la industria, sabedora de que esta aspiración de los pacientes convertiría a quien la descubriera en un filón de ventas. Durante los últimos años se está trabajando en modificaciones de la composición de las insulinas que permitan una farmacocinética (los efectos que va produciendo el fármaco en el cuerpo con el paso del tiempo) mucho más lenta y plana. A pesar de que últimamente escuchamos algunas noticias sobre insulinas que nos hablaban de duraciones de 2 o 3 días y nos hacían salivar de emoción, al final las duraciones efectivas y recomendables quedan reducidas a las consabidas 24 horas de efectividad recomendada. Pero si esas 24 horas el fármaco tiene un efecto plano y eficaz que mejore lo anterior, el resultado puede ser muy significativo, especialmente en dos parámetros fundamentales: la reducción de hipoglucemias (especialmente las nocturnas) y la mejora de la hemoglobina glicosilada HbA1c.

La insulina Degludec (cuyo nombre comercial es Tresiba) está desarrollada por Novo Nordisk y es otra insulina de tipo basal, de ultra larga duración (se habla de casi dos días), pero que en la práctica exige una dosis cada 24 horas. Disponible tanto para adultos como para niños, diría que resumiendo, tiene 3 ventajas importantes: la primera es su flexibilidad horaria en la administración frente a la omnipresente Lantus. En segundo lugar, parece (según los estudios) que es más plana y estable que la glargina en su efecto. Y como tercer punto positivo (y esto es muy importante), en comparación con Lantus reduce en un 20% las hipoglucemias (en personas con diabetes tipo 1). Personalmente, esa aparente gran estabilidad en su farmacocinética (efecto) parece ser -insisto, según los estudios publicados- su gran ventaja comparativa sobre su rival la insulina glargina.

Para apoyar estos datos, se puede citar por ejemplo un estudio presentado en el reciente congreso EASD 2015 a cargo del Dpto. de Endocrinología y Diabetes del Royal Bolton Hospital (enlace externo) y que destaca una mayor estabilidad en su acción. Esto quiere decir que es una insulina que supuestamente no presenta picos y tiene un efecto más plano durante las 24 horas siguientes a su dosis. En este mismo trabajo presentado en EASD sobre Degludec se afirma que hay una «modesta mejoría» de control glucémico en comparación con las basales anteriores, y una «reducción significativa» de hipoglucemias. Por ello, los autores de este trabajo la consideran «especialmente indicada en pacientes con diabetes tipo 1 con frecuentes hipoglucemias». Además, la propia EMEA (European Medicines Agency) afirma sobre Tresiba en su Informe Público de Evaluación sobre Tresiba (enlace externo a doc. PDF, 82 Kb.) que reduce el riesgo de hipoglucemia nocturna en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. En el informe de EMEA también se indica una ventaja para personas con altas dosis, ya que permite reducir la dosis de insulina para conseguir el mismo efecto que otras insulinas basales. Esto permitiría a muchos pacientes tener una única dosis diaria en lugar de dos.

Con dos versiones disponibles (en concentración de 100 y 200 unidades/ml.), en España aún no está comercializada y no sabemos a ciencia cierta cuándo llegará ni porqué se está demorando. Únicamente se sabe que en breve (a comienzos de 2016) esté disponible Xultophy, fármaco que combina la insulina Degludec y Liraglutide (análogo de GLP-1) y destinados al tratamiento de la diabetes tipo 2.

Las insulinas concentradas

Puede que muchas personas con diabetes en tratamiento con insulina no se hayan percatado de ciertos numeritos que aparecen en las plumas de insulina y que identifican el número de unidades que incluye el vial incorporado en la pluma. Cuando pone 100UI significa que hay 100 unidades internacionales por mililitro. En definitiva, nos indica la concentración de esa insulina. Pero actualmente estamos asistiendo a una nueva gama de insulinas con concentraciones mayores, de 200 o 300 UI/ml., lo cual quiere decir que es necesaria menos cantidad de líquido inyectado para conseguir el mismo efecto. Reduciendo la cantidad de líquido administrado se busca mejorar la calidad de vida de personas con altas dosis de insulina diarias. Aquí aparece una posible confusión entre los pacientes, que podrían pensar que con estas nuevas insulinas necesitarán menos unidades. NO es así. Lo que necesitarán es menos líquido inyectado en su cuerpo. Ellos seguirían pidiendo a su pluma el mismo número de unidades que con su insulina anterior. Pero de la pluma saldrá la mitad de líquido, aunque con el mismo efecto.

Humalog 200 (Lilly)

La conocida Humalog (lispro) ahora está disponible en versión concentrada; concretamente 200 unidades/ml. Insisto, no es que tenga más potencia, sino que necesitas menos cantidad de líquido (que no dosis) para conseguir el mismo efecto. Esta insulina está pensada para personas con mucha cantidad de unidades/día. Al ponerse menor cantidad de líquido, es lógico pensar que podría sufrir menos la posible lipodistrofia. Se estima que la cantidad mínima recomendable para esta insulina es 20 unidades/día. A esta insulina concentrada le acompaña la pluma Kwikpen ya conocida, con una pulsación bastante cómoda a mi juicio, que exige menos presión y por eso es cómoda de pulsar en cualquier posición o escorzo, por difícil que sea. Aquí tienes más info sobre Humalog 200 unidades/ml. en la web francesa de Lilly (enlace externo en francés).

Humalog 200 está disponible desde este pasado verano en España. Pero insisto de nuevo: si tu endocrino te pasa a la nueva Humalog 200, a no ser que te ordene otras cosas, deberás seguir poniéndote la misma dosis de insulina que antes. Lo que notarás es que se inocula la mitad de líquido.

Por otro lado, Lilly está a punto de lanzar su versión de péptido-1 agonista del receptor similar al glucagón,  (GLP-1 RA) llamada con nombre de película: Trulicity. Una única inyección semanal basada en Dulaglutide para ayudar al páncreas a segregar insulina en las personas con diabetes tipo 2. Si quieres saber en qué consiste el GLP1 puedes leer esta web de Hormones.org (enlace externo) o la web oficial norteamericana de Trulicity. Aunque en España no está permitido, como se suele decir, no se pueden poner puertas al campo, y basta con escribir un nombre en el navegador y cualquier persona puede acceder a la web norteamericana: web de Trulicity EEUU (enlace externo en inglés).

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Toujeo (Sanofi)

Las insulinas concentradas no sólo son coto de las ultrarrápidas. También es útil en una basal. Así lo considera Sanofi, que quiere moverse una vez se acaba la exclusividad de su Lantus. Y para ello ha creado Toujeo, una insulina glargina en concentración de 300 unidades/ml. O sea, que a igualdad de cantidad de dosis, Toujeo tiene la tercera parte de líquido inoculado. Menor volumen de insulina para dosis basales (normalmente altas) es a priori una buena idea. Algunos estudios sugieren que es más plana que glargina (Lantus) y que reduce el número de hipoglucemias de manera importante (se cifra hasta en un 31%), con una duración de 24 horas reales, sin la aparente inestabilidad de Lantus en su duración. Está previsto que llegue a España a comienzos de 2016.

De momento, indicada sólo en adultos, Toujeo usa la conocida pluma Solostar de Sanofi como dispensador. Esta es la web norteamericana de Toujeo (enlace externo en inglés) y esta es la página sobre Toujeo en la Agencia Europea del Medicamento (enlace externo en inglés).

Aunque es evidente que el trabajo en investigación es continuo, parece que en los últimos tiempos asistimos a una evolución en las insulinas del mismo modo que lo fue el paso de las humanas a los análogos. O el de las antiguas NPH a la glargina. Independientemente de cómo resulte luego en la práctica cada una de ellas, siempre es bueno aumentar el llamado «arsenal terapéutico» con el que cuentan los profesionales médicos para tratar a los pacientes con diabetes, especialmente en la tipo 1, que es el objeto de esta entrada de hoy.

[Actualización 18 enero 2017] Ultra velocidad: FIASP

El deseo de los fabricantes de insulina (y de quienes las usan) es conseguir un compuesto lo más fisiológicamente posible a la insulina real. Y esta última tiene un efecto fulminante en nuestro cuerpo, algo que hasta ahora no se ha podido emular en las insulinas análogas. Y para intentar acercarse a este ideal, son varias las empresas que están trabajando en ello. La última novedad viene de la mano de Novo Nordisk con su insulina FIASP, que está ya esperando los últimos ok por parte de la Agencia Europea del Medicamento y por tanto, poder ser comercializada lo antes posible. La novedad de esta insulina (nuevamente con nombre extraño) está en que su efecto hipoglucemiante es claramente mayor durante los primeros 30-60 minutos. El principio activo es la ya conocida insulina aspart, un análogo de acción rápida de la insulina que esta vez se ha modificado aún más para acelerar su curva de acción. Así, hace un efecto mucho más inmediato, asemejando así su comportamiento al de la insulina endógena humana. Puedes leer algo más en El médico interactivo (enlace externo). Aquí tienes el boletín mensual de la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) del mes de noviembre donde la citan (enlace externo).

¿Qué opinas sobre estas nuevas insulinas? ¿Las conoces? ¿Crees que supondrán una mejora en el control de la diabetes? Déjame tu comentario en esta entrada.

Imagen destacada: Fed. Mexicana de diabetes A.C.