Todo lo que se cuece en diabetes está en EASD

El congreso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes –más conocido por su acrónimo en inglés EASD- reúne cada año lo más destacado en el mundo de la diabetes. Allí se dan cita miles de profesionales del mundo de la salud junto a las más importantes empresas del sector y se presentan los últimos estudios, las últimas novedades, los últimos avances. Estar en EASD es fundamental si quieres estar al día de las últimas novedades respecto a la diabetes. Este año 2015 el evento se celebra en Estocolmo del 14 al 18 de septiembre, y yo he tenido la inmensa suerte –gracias a Roche- de poder ir hasta allí. Aunque una visita corta que me hubiera gustado alargar, tuve la oportunidad de recoger algunas informaciones que os resumiré en este artículo tras mi “experiencia nórdica”.

El congreso se ha dividido en dos bloques. En el primero, que tuvo lugar el pasado día 14 y es previo a la inauguración oficial del congreso, la industria celebra una serie de simposios sobre diversos temas. Lógicamente me era imposible acudir a todos debido a su simultaneidad. Yo acudí a un evento invitado por Roche y os contaré lo que tuvo lugar, aunque me hubiera gustado también asistir al de Dexcom sobre la medición continua, al de Abbott sobre su Libre o al de Novo Nordisk, por citar algunos. A pesar de que yo disponía de acreditación de prensa que me daba acceso total al evento durante todos los días del congreso, mi invitación me enviaba de vuelta a Bilbao el día 15, lo cual me ha impedido no sólo acudir a las más interesantes ponencias, sino también acceder al área de exhibición de la industria donde conocer las últimas novedades en diabetes. Tan sólo unos minutos en esa zona justo antes de partir hacia el aeropuerto de Arlanda viaje a España. En una próxima ocasión buscaré la manera de prolongar mi estancia y sacar más infomación de mi viaje. Lo prometo.

El futuro de la gestión personalizada de la diabetes: cómo ganar con iPDM y las soluciones en eSalud

Este fue el titular de la jornada a la que yo acudí como uno de los dos representantes españoles acreditados (el otro fue Canal Diabetes). El tema del evento era la gestión personal de la diabetes y cómo las nuevas tecnologías nos pueden ayudar de manera drástica. O mejor dicho, cómo de hecho ya nos están ayudando en los últimos años. Lo que se llama ahora eSalud –o eHealth, por su término más conocido en inglés-.

Comenzaba la jornada con el profesor Nick Guidemond, (University Medical Centre Utrecht), que nos habló de ese nuevo modelo sanitario en boca de todos en los últimos tiempos. Un sistema que si queremos conseguir debe implicar a todos sus integrantes, entre los que no sólo se encuentran los gestores sanitarios, sino también los propios pacientes y la sociedad en general. Y en ese nuevo modelo sanitario, la tecnología juega un papel clave, introduciéndonos lo que Roche ha denominado iPDM, un entorno que se sirve de la tecnología y que conecta al paciente con su sistema sanitario. Posteriormente, el Dr. Stephan Jacob puso en evidencia la necesidad de un exhaustivo control glucémico en la diabetes, aunque eso siempre traiga consigo ciertos riesgos colaterales, como el habitual aumento de la frecuencia de hipoglucemias. Explicó también cómo la hemoglobina glicosilada ya no es el único tótem a controlar, ya que los estudios han ido demostrando con evidencia científica que los valores pre y post prandiales también son clave a la hora de desarrollar complicaciones de la diabetes. La variabilidad glucémica es un objetivo tan importante como lo es la propia glicosilada. Y para mejorar ambos indicadores se está demostrando también que la monitorización continua de glucosa puede ser una excelente manera de ayudar a controlar la diabetes, en contraposición con las tradicionales glucemias capilares, que la experiencia ha ido demostrando –según expuso el Dr. Jacob- que los pacientes no los hacen de modo estructurado. Se hace fundamental como mínimo una gestión eficaz y sistematica de la información recogida por los medidores de glucosa (no sólo continuos sino también los capilares). Roche presenta así un sistema online para facilitar esta tarea y colaborar en esa eficaz recogida y tratamiento de la información. Este sistema -según afirman- permite ayudar a las personas y sobre todo al profesional médico a ajustar mejor el tratamiento. En España, el entorno eHealth de Roche para la diabetes pivota sobre la plataforma online Emminens, un sistema de recogida y tratamiento de datos de diabetes en la nube. A él se suben tanto los datos recogidos por los nuevos sistemas: el de medición capilar Accu-Chek Connect y el de la bomba de insulina Accu-Chek Insight.

Emminens: centro de control de tu diabetes

Se trata de una plataforma en la nube de gestión de datos de diabetes. Desde Roche afirman que es un sistema completo que aúna tanto el tratamiento como la toma de decisiones sobre el mismo, yendo más allá que los programas de datos tradicionales. A diferencia de otros programas, Emminens analiza e interpreta nuestros datos en hipos e hiperglucemias, patrones, adherencia, variabilidad glucémica… facilitando al usuario qué es lo que debe ver de sus datos y dónde debe actuar. No se limita a enseñar gráficas llenas de datos y que se ha demostrado que mucha gente no sabe interpretar. Por supuesto, al estar en la nube, Emminens es accesible desde cualquier plataforma y en cualquier lugar, pudiendo analizar nuestra diabetes en cualquier momento y situación. Y a él se conectan tanto el nuevo medidor de glucemia capilar Connect como la nueva bomba de insulina Insight.

Accu-Chek Connect y Accu-Chek Insight

El nuevo medidor capilar de Roche Connect presenta como gran elemento diferencial su capacidad de integración con la plataforma Emminens. En cualquier momento gracias a su conectividad bluetooth. Ello nos permite comunicarlo con nuestro Smartphone y enviar los datos a Emminens para analizarlos posteriormente. Por su parte, la bomba de infusión continua Insight presenta ventajas como la comodidad de sus cartuchos precargados de insulina y su facilidad de manipulación, que en su comparativa con otras bombas de la competencia, la presentación mostró que realiza las mismas funciones con muchos menos pasos y pulsaciones gracias a su interface renovado. También sus velocidades programables de infusión, sus bolus Multiwave (para comidas que se solapan en el tiempo) o su posibilidad de delay (retardo programado) en los bolus.

Pero además de su diseño extremadamente compacto, otra gran novedad de este dispositivo es a mi juicio que puedes llevarla oculta y gestionarla directamente desde el Insight Diabetes Manager, una especie de Smartphone que mediante una amplia pantalla táctil en color permite gestionar la bomba en todas y cada una de sus funciones. Ya no es necesario sacar la bomba unida a su eterno tubo. Gestionarla ahora es totalmente discreto gracias a este dispositivo inalámbrico por bluetooth. Por otro lado, permite un ratio de bolo basal de 0,02 U/h e incrementos de tan sólo 0,01 U/h, así como un sistema mejorado de obstrucción con una mayor sensibilidad en su detección. Y por supuesto, el Accu-Chek Aviva Manager incorpora un puerto de tiras reactivas para realizar las necesarias mediciones de glucemia capilar.

La que se avecina

Parafraseando el titular de la popular serie de televisión, el evento de Roche continuó dibujando las distintas posibilidades de eHealth en el terreno de la diabetes, y entró en el capítulo de futuribles. Algunos de ellos –a juzgar por las diapositivas que pudimos ver- no lo son tanto, y personalmente me alegró ver alguno de los desarrollos que previsiblemente se lanzarán al mercado en los próximos tiempos.

El primero de los conceptos que me alegró el oído fue el de bomba de insulina “de asa semi cerrada”, con “gestión semi automática de infusión de insulina”. Esta nueva bomba, a diferencia de todo lo que conocemos actualmente, aumenta o baja la infusión basal en el momento que sea necesario gracias a unos algoritmos llamados “Control To Rate (CTR)” que sobre el papel tienen muy buen aspecto. A diferencia de la actual MiniMed 640G, este nuevo desarrollo no sólo detendría la infusión de insulina si fuera necesario, sino que también la reduce en la medida que sea necesario. Esto lo haría para evitar tener que llegar al extremo de detener la infusión. Digamos que la bomba se adelantaría aún más a los acontecimientos que como lo hace la 640G. Sería una especie de fase previa a la «antesala de la hipoglucemia» que es donde actúa el SmartGuard de Medtronic. ¿Pero cómo sabe esa bomba de insulina que debe ir reduciendo automáticamente la basal? te preguntarás. Buena pregunta. Y evidente su respuesta: con un medidor continuo de glucosa, que fue otro de los temas en los que Roche nos insinuó sus líneas de trabajo. Un sistema de medición continua de glucosa del que no pude extraer detalles técnicos, pero que parece destinado tanto a interactuar con la nueva bomba de insulina Insight como con pacientes en terapia multidosis de insulina mediante plumas. Lo que sí pude ver es una diapositiva en la que se mostraba la exactitud MARD de este nuevo medidor continuo, que superaba al Dexcom G4, siendo especialmente brillante en hipoglucemias, una situación en la que los medidores intersticiales aún cojean bastante.

GoCarb, la app mágica

Esa es la conclusión a la que se podría llegar al escuchar de lo que es capaz –en teoría- la app Go-Carb, un proyecto en el que participa Roche junto con la Universidad de Berna bajo un programa de la Unión Europea. La última charla de la jornada se dedicó a este desarrollo que se trata en definitiva, de una aplicación instalada en nuestro teléfono que mediante una fotografía (o mejor dicho dos, una cenital y otra con 30º de desviación) permite escanear un plato con comida y realizar los siguientes cálculos:

1. Escanear la imagen y discriminar los distintos componentes o alimentos que hay en ella.
2. Reconocer de qué alimentos se trata.
3. Determinar el volumen de cada uno de ellos.
4. Con los anteriores cálculos, determinar los gramos de HC de cada uno y el cómputo total de HC del plato.
5. Calcular la dosis de insulina necesaria para ese plato y para ese paciente concreto.

Tras leer estas funciones, estoy seguro que ya estás salivando como si tuvieras delante el mejor manjar y ahora mismo te encuentras a punto de escribirme un mail para preguntarme “¿cuándo estará esa maravilla disponible?”.  En teoría, este proyecto comenzó en septiembre de 2011 y tenía un plazo de 48 meses, pero aún están en pleno ensayo clínico, que terminará a final de este mismo año.

Stavroula Mougiakakou, uno de los miembros del equipo de trabajo en este proyecto en la Universidad de Berna nos explicó cómo realiza el trabajo la app Go-Carb, la cual yo ya conocía y de la que hablé en este mismo blog (Go-Carb, la app mágica que reconoce lo que comes). Pero tras su exposición en Estocolmo, me quedaron claras varias particularidades que os cuento a continuación. El sistema basa su reconocimiento en las diferencias de color en el plato de comida, por lo que una correcta iluminación parece crucial para el éxito, a pesar de que la Dra. manifestó que el sistema es tolerante con la calidad de las imágenes. En las pruebas que nos hicieron al final de la ponencia observé cómo la app tiene ciertos problemas para reconocer y delimitar alimentos como por ejemplo arroz blanco en un plato blanco. Un error lógico. Otro detalle es que la fotografía requiere de una tarjeta de calibración junto al plato a escanear. Y el error en la estimación de HC del plato –según sus creadores- está en torno a los 20 g. de HC. Los cálculos que yo hice sobre los platos que fotografió Go-Carb en sus ejemplos fueron bastante aproximados a lo que calculó la aplicación, por lo que creo que funcionó bastante bien. Como capacidad adicional, Go-Carb permite modificaciones a posteriori, tanto en la delimitación de las zonas de distintos alimentos (puedes ajustarlas con el dedo sobre el Smartphone) como en los tipos de alimentos calculados por el sistema. En cuanto a la operativa del software, los cálculos de tamaño y volúmenes en 3D los realiza en la nube en servidores ajenos a la app. Y los cálculos de insulina y de HC los realiza la propia app en su programación. Por último, para calcular los HC de los alimentos, Go-Carb se conecta también a la nube para acceder a la base de datos de alimentos USDA norteamericana, por lo que de momento parece obvio que le es imposible reconocer con facilidad platos locales ajenos a la gastronomía de aquel país, algo no obstante fácilmente subsanable. O sea, que si le pones unas migas manchegas, Go-Carb podría explotar intentando calcular qué demonios es eso que tiene delante.

La demostración práctica de la app en funcionamiento era obligada, y corrió a cargo de Marios Anthimopoulos (otro miembro del equipo de la Universidad de Berna). En ella todos pudimos ver el programa Go-Carb en funcionamiento. En este punto pude observar entre alguno de los asistentes (otros blogueros europeos) cierto desencanto tras haber quedado previamente seducidos por la presentación previa. Yo por el contrario quedé encantado con su funcionamiento, pues el programa funciona y calcula bastante bien, exceptuando ligeros fallos por la ya comentada confusión forma-fondo entre un alimento y un plato del mismo color. Me parece una maravilla verla calculando alimentos y cantidades con tan sólo dos fotografías.

El escaparate de novedades de EASD

EASD es un lugar en el que la industria farmacéutica aprovecha para presentar productos o para reforzar productos recientes con nuevos estudios que los avalan. En lo que atañe a la diabetes, son muchas las empresas que allí se han desplazado para presentar por todo lo alto sus novedades. Y las hay de muchos tipos: dispositivos de análisis, diagnóstico, medición, medicamentos… Hubiera necesitado 3 días para empaparme de todo lo que se podía ver en la exposición de la industria. Sencillamente impresionante el despliegue.

En cuestión de insulinas por ejemplo, estamos viviendo cambios en los últimos años en cuanto a distintos compuestos, tanto de larga como de ultracorta duración, aunque la moda parece actualmente centrarse sobre todo en las insulinas basales de acción ultralenta, ya que es un mercado que ha sido dominado con abrumadora cuota de mercado durante años por la omnipresente Lantus. A la ya conocida Degludec (también presente en este congreso) se unen insulinas como la lispro pegilada, que según afirman, puede tener una duración de hasta 3 días con un efecto más plano que la glargina, supuestamente menos hipoglucemias nocturnas, reducción de la HbA1c y de la variabilidad glucémica. Por otro lado, también está la insulina Toujeo; insulina con nombre de coche y creada por Sanofi-Aventis. Es algo así como el primo hormonado de Zumosol de su hermana pequeña, la Lantus. Toujeo es –como Lantus- una insulina glargina, pero con una concentración mayor y una acción diferente: U300 frente a las U100 de las insulinas que conocemos hasta ahora. Los estudios presentados en EASD afirman que esta variación permite una acción más plana, eliminando el famoso pico que mucha gente refiere en la insulina Lantus. Asimismo, su duración va algo más allá de las 24 horas, con lo que es más flexible en su administración y no exige la rigidez horaria de la Lantus. Además de estas insulinas, otras alternativas como una insulina aspart de efecto ultra rápido, que supuestamente en los ensayos se ha visto que permite controlar con más eficacia la glucemia post prandial. O la insulina glargina modificada Abasaglar (ole con el nombre, esta suena a ciudad de oriente medio). Esta insulina es fruto de la alianza Lilly-Boehringer y es la primera insulina biosimilar aprobada por la Unión Europea. Los biosimilares son en pocas palabras, algo así como la versión clónica y sencilla de un medicamento original. En este caso Abasaglar sería el clon de Lantus. También en EASD se pueden ver resultados de estudios con la insulina ultra-rápida BioD-531 o los resultados de ensayos con la insulina basal Degludec y su supuesto mejor control con respecto a glargina o detemir. O insulinas para las que aún ni siquiera hay nombre, como la basal extraprolongada HM12470 que –si no he entendido mal- permitiría ¡una sola inyección semanal!.

Otros avances que nos atañen de cerca y que a buen seguro suscitarán el interés de todos vosotros es por ejemplo, el glucagón inhalado. Una presentación en polvo seco que ya se ha testado en pacientes con resultados similares a los del kit inyectable que todos conocemos y que tenemos en casa (y si no lo tenéis, deberíais). Una buena solución por ser mucho más fácil de administrar, no requiere técnica especial, no hay que prepararlo previamente y según se afirman en los ensayos, provoca menos náuseas que su homónimo inyectable.

¿Inventos de los que a todos nos gustan? también los hay en EASD. Allí se presentaba por ejemplo Kaleido, una estilosa bomba de insulina de tipo parche que consta únicamente de una unidad infusora y un receptor o mando de control. La unidad infusora (la parte que se adhiere al cuerpo y que infunde la insulina) contiene el catéter, el depósito de insulina y un módulo de comunicación bluetooth. Y el receptor (que llevamos cómodamente en el bolsillo y tiene el aspecto de un ipod) gestiona toda la bomba de una manera totalmente discreta. No hay cables como en las bombas actuales. No hay que preocuparse por enganchones o catéteres que se sueltan. Kaleido hace honor a su nombre y está disponible en una enorme gama de colores. Diseño espectacular, colores atractivos y un interface a juego: muy visual, minimalista, pero completo. Una auténtica pasada creada por una empresa holandesa que ya empieza a comercializar su llamativo producto en Holanda y en el Reino Unido, aunque con planes de extenderse por el resto de Europa en breve. Puedes conocer mejor esta nueva bomba de insulina en su web Kaleido.

Dexcom G5, uno de los esperados

Otra de las novedades presentadas este año en EASD era el medidor continuo G5, la última evolución del sistema creado por la norteamericana Dexcom. Esta última versión rompe totalmente con el modelo G4, del que tan sólo conserva su sensor. Lo demás es todo nuevo. Como ya comenté en esta entrada sobre el nuevo G5, el nuevo sistema prescinde del receptor, enviando directamente las señales al smartphone vía bluetooth. En tu teléfono será una app propia la que te permitirá conocer las glucemias y acceder a todas las posibilidades que ya tenías en el receptor del anterior G4, pero ahora con más funcionalidades y capacidades, especialmente en el apartado de análisis de datos, ya que puedes mostrar gráficas de tus glucemias. Y no hay que olvidar que el G5 incorpora los algoritmos ya presentes en algunos desarrollos de páncreas artificial, y se caracterizan por su elevada exactitud con respecto a la glucemia sanguínea, con un increíble MARD: un estupendo 9% en adultos y un importantísimo 10% en su versión pediátrica. Todo esto le ha valido ser certificado y homologado como sistema de medición válido para tomar decisiones terapéuticas, algo que ningún otro sistema de medición intersticial ha conseguido hasta la fecha, pues deben cotejarse con glucemia capilar. Para entendernos, con el G5 puedes ponerte insulina fiándote de lo que diga su sensor, cosa que no puedes hacer (ni debes, nunca me cansaré de recordarlo) con otros sistemas actuales. En el G5 tan sólo debes pincharte en el dedo dos veces al día para calibrar el sistema.

Por lo demás, un moderno interface a base de colores para las glucemias en tiempo real, una presentación de los datos muy clara y moderna y muchos iconos e información en pantalla (para mantenerte informado), además de su valioso sistema de telemonitorización en tiempo real con hasta 5 personas autorizadas. Con este sistema los datos no se quedan en la app, sino que suben a una plataforma de Dexcom en la nube para que pueda realizarse la telemonitorización. Como he dicho, este aparato está aprobado tanto para adultos como para uso pediátrico (desde los 2 años). Y el único sistema de medición continua que además tiene certificados y aprobados dos lugares de colocación para el sensor.

A pesar de que todos sus usuarios usarán la app en su smartphone, en España por motivos normativos, el sistema se venderá conjuntamente con su receptor tradicional. Además, el nuevo transmisor (del mismo tamaño que la última versión que montaba el G4) integra los algoritmos de interpretación de las señales recogidas por el sensor. De ese modo, Dexcom no la inserta en la app del smartphone y así evita que esa información crucial pueda ser fácilmente hackeada. Otro detalle importante: el transmisor tiene una vida útil de tan sólo 3 meses oficiales, con lo que al gasto mensual de mantenimiento en sensores se debe unir ahora el de 4 transmisores al año. Aún dando por hecho que los sensores nuevos sigan pudiendo estirarse como los del G4, parece fácil pensar que el coste anual del nuevo G5 superará al de su predecesor. Aunque reconozco que no tengo aún información concreta sobre la política comercial de este nuevo aparato. Según la conversación mantenida en el stand de Dexcom en EASD, se me comentó que es probable que en España el lanzamiento comercial se retrase hasta comienzos de 2016, una vez estén disponibles las dos versiones de la app de gestión, ya que actualmente tan sólo está creada la versión iOS para dispositivos Apple, mientras que en España la cuota de mercado de dispositivos Android es mayoritaria.

Aquí puedes ver la app del sistema G5 corriendo sobre iOS, la única plataforma para la que de momento está disponible esta modalidad de control.

Quiero volver

Esa es la sensación que me ha quedado una vez he vuelto de Estocolmo justo cuando empezaba el congreso. Sé que no soy un paciente estándar, y que no es normal que alguien se interese exageradamente por ensayos clínicos, nuevas insulinas o ponencias sobre la asociación entre hipoglucemias y eventos cardiovasculares agudos, pero a mi me ha parecido un congreso súper interesante lleno de información del máximo interés con la diabetes como común denominador. Agradezco desde aquí a Roche por la invitación a su jornada, y a la comunidad online de diabetes #dedoc que a través de su representante Bastian Hauck nos tramitó a todos los blogueros el acceso al congreso como representantes de prensa. Y gracias también a Ángel Ramírez, alma mater del Diabetes Experience Day, que fue también invitado a EASD y con el que siempre es un placer coincidir en cualquier  encuentro. Como ha sido el EASD 2015; 48 breves horas de un evento al que sin duda quiero volver.

Para más info: esta web de EASD te permite tener acceso a cierto material audiovisual del congreso: http://www.easdvirtualmeeting.org/

Mi asistencia a EASD 2015 ha sido una invitación de Roche sin ningún tipo de contraprestación por mi parte. Visita mi apartado de conflicto de intereses en la Política editorial de este blog.