ATTD 2019

El pasado 23 de febrero finalizó el Congreso de Tecnologías Avanzadas y Tratamientos para la Diabetes -ATTD en su acrónimo inglés- (enlace externo en inglés), que este año ha tenido lugar en Berlín. Yo tuve la suerte de poder estar allí gracias a la invitación de Roche Diabetes Care, que desde Alemania me invitó junto a otros blogueros europeos a un simposio paralelo. Por tanto, mi visita se dividió entre el primer día (que dediqué al evento de Roche fuera del Congreso) y mi asistencia posterior a ATTD 2019 ya acreditado debidamente como Prensa. Os cuento brevemente mis impresiones sobre mi paso por la capital alemana.

#DiabetesMeetUp de Roche

Como he dicho, el primer día los blogueros europeos pudimos tener una interesante jornada. Esta reunión llevan realizándola en Roche varios años y la denominan #DiabetesMeetUp. A la industria le interesa mucho nuestra opinión sobre sus productos, sobre lo que están haciendo y sobre lo que deben hacer en el futuro. Pienso que sólo así se puede prosperar y que ellos mejoren en la dirección correcta. Y a los que estamos allí nos interesa saber qué están haciendo porque queremos contároslo a todos vosotros, cada uno en su país. En esta ocasión se nos proporcionó sobre todo un poco de acercamiento a uno de sus últimos productos; la bomba parche Solo. Yo ya os había hablado de ella con abundante material gráfico en mi pasada visita a EASD en septiembre de 2018. Y por tanto poco os puedo añadir ahora ya que tuvisteis la suerte de haberla podido ver cuando aún pocos la habían visto. Personalmente, me gusta el planteamiento de esa bomba. Me gusta porque hay personas que creo que pueden necesitar una bomba de ese tipo y no la clásica de tubo. Ya sea por su estilo de vida, su trabajo… o por diversas circunstancias personales.

Una bomba que a día de hoy es gestionada por una especie de smartphone Bluetooth, pero que está a la espera (como todos) de que se autorice la gestión de dispositivos médicos por parte de nuestro smartphone, momento en el que prescindirá de ese receptor que ahora va a utilizar. La bomba tan sólo dispone en su cuerpo de un pulsador de bolo rápido que por seguridad está duplicado y hay que apretar con dos dedos en ambos botones a la vez para que el bolo se aplique. Una de esas cosas sencillas pero bien resueltas. Además, ese bolo manual es personalizable en dosis.

Más allá de sus características, tenerla en España es sumamente interesante porque no disponemos aún de ninguna bomba de tipo parche. Y Accu-Chek Solo estará a lo largo de este año en España (después del verano). Así que tenedlo en cuenta quienes estéis pensando en pasar a bomba o quienes tengáis cerca la expiración del período de amortización de la que llevéis ahora puesta. Y Solo también me gusta por su ágil y seguro sistema de acople y desacople. O por su acertado diseño modular, con piezas que se van cambiando en distintos plazos: se cambia el reservorio cada varios días, pero también se llega a cambiar hasta la electrónica de la bomba pasado un tiempo. O sea que cada medio año tenemos una bomba a la que se le ha cambiado absolutamente todo. Curioso. Asimismo, otra de las áreas del ecosistema de diabetes de Roche es el software. Y se nos habló de My Sugr, la app de diabetes más descargada en la actualidad. Se nos anunció la esperada integración con el sensor implantable Eversense (también se acaba de anunciar la integración con Glooko) (enlace externo en inglés), así como con las plumas inteligentes de insulina de Novo Nordisk, aunque estas últimas es casi imposible que las tengamos en España.

El ATTD monotemático

Este año sin duda esta es mi conclusión principal de mi paso por ATTD 2019. Si ha habido un tema repetido en las ponencias, ha sido el de páncreas artificial y todo lo que gira a su alrededor. Estamos viviendo sin duda el comienzo del paso a estos sistemas y todo está listo ya para ello. Y comienzo mi repaso con Medtronic, que sacó pecho al ser la única que ya tiene en la calle un sistema bomba-sensor de basal automática con su 670G. Todos conocéis esa bomba porque hay personas que la están usando incluso en España, donde no nos caracterizamos por ser precisamente de los primeros en disponer de tecnologías en diabetes. En ATTD 2019 se presentaron estudios sobre el funcionamiento en vida real con este sistema. Y sobre todo se hablaba del TIR (o Time In Range / Tiempo en Rango), una de las variables que se están tornando en más importantes en el control de la diabetes con estos sistemas bomba-sensor. Conseguir llegar a porcentajes de TIR elevados es el objetivo principal, reduciendo asimismo la variabilidad, algo que parece lograr -según los estudios que se han mostrado- la 670G.

Pero una de las cosas que me interesaba saber es el timeline de la empresa norteamericana en lo que respecta a sus nuevas tecnologías para el control de la diabetes. Allí Medtronic presentó sus planes a uno y dos años vista con respecto a sus sistemas. En un año, afirmaron que su 670G estaría disponible para indicación pediátrica en más de dos años. También dispondrán de dos apps; una para lo que llaman «pump display» o visualización de datos de la bomba (ojo, sólo visualización), y otra para lo mismo por parte de un cuidador. Y al disponer de esas apps y comunicación Bluetooth abierta entre el smartphone y la bomba, los datos subirán de manera transparente a Carelink en todo momento. Asimismo, desde Medtronic afirmaron que los objetivos a un año con su 670G es conseguir un TIR (tiempo en rango) superior al 80%. En lo que respecta al sensor Guardian 3, en un año se pretende reducir las calibraciones y simplificar la inserción. Oh, por fin los dioses escuchan mis plegarias en lo que respecta al complicado procedimiento de inserción del sensor de Medtronic, a día de hoy el más farragoso.

Pero los planes a dos años vista son aún más jugosos. Se pretende introducir lo que ellos denominan el «Proactive Patient Support», así como un control de la 670G desde el teléfono (esta vez sí, control total) y conseguir cifras de TIR superiores al 85%, gracias a su «sistema de adaptación al comportamiento del usuario y a su fisiología». Veremos en qué se traduce esa adaptación. Y algo que sonó muy bien de la bomba en dos años: «manejo automático de los bolos en las comidas». Suena a música celestial, de hecho…

En lo que respecta al sensor Guardian 3, en dos años por fin cambia su aspecto (los dioses siguen escuchándome) y se reduce un 50% su tamaño, se eliminan las calibraciones y se aprueba para tomar decisiones terapéuticas. Esto último algo curioso cuando el sensor Enlite 2 lleva ya varios años tomándolas por mi con mi bomba 640G a pesar de ser el sensor menos exacto del mercado sobre el papel y no disponer de la prestación de toma de decisiones terapéuticas por sí solo sin medición capilar. En Medtronic hablan de que este nuevo sistema de sensor reducido y no calibrado será «de bajo coste». Ah, y también hablaron de un kit de infusión «all-in-one» (todo en uno) sensor más catéter. Habrá que verlo para creerlo, ya que esa unión plantea a priori complicaciones que tengo curiosidad por ver cómo se resuelven.

Por otro lado, la norteamericana Tandem es objeto de interés por parte de muchos que la seguimos de cerca en su proyecto de software de basal automática Basal-IQ desarrollado por Type Zero (no considero acertado llamar aún a estos sistemas actuales páncreas artificial) en conjunción con el excelente sensor Dexcom G6. No pude estar a todos sus simposios, por tanto, me perdí información (maldita sea, no he aprendido aún a desdoblarme). Se presentaron una vez más datos muy apetitosos sobre lo que parece conseguir este sistema, aunque hasta junio de este año (pasado la reunión de la ADA americana) no veremos los resultados de los últimos ensayos de usuarios en los que se verá a ciencia cierta y en vida real qué tal se porta este prometedor software de basal automática que corre sobre una bomba Tandem y un sensor G6. Asimismo, también en junio se publicarán los datos de otro estudio en el que se testea este mismo software (llamado Basal-IQ) en niños, paso previo para la aprobación en este colectivo de la bomba Tandem con basal automática.

Para finalizar en lo referente al hardware de diabetes que más nos interesa en la actualidad (sistemas de bomba y/o sensor), Abbott estuvo presente en ATTD con su FreeStyle Libre 2, del que aún no tenemos ni idea nadie cuándo llegará a España. Yo tenía oído el rumor de que podría ser a finales de este año, pero se está empezando a escuchar también el de que quizá no llegue nunca aquí por la corta vida que tendría este aparato, ya que la multinacional está trabajando fuerte en su asociación (o quizá mejor llamarlo casi compra por todo el dinero que ha invertido) (enlace externo en inglés) con la empresa norteamericana BigFoot, que desarrolla desde hace años bombas de insulina. En el acuerdo al que se llegó entre Abbott y BigFoot, los primeros se comprometieron a proveer de sistemas de monitorización al futuro sistema de infusión de insulina (versión de basal automatizada como el resto de sistemas de la competencia), y los ensayos clínicos de este sistema bomba-sensor ya están realizándose. Lo cual nos lleva a la intrigante pregunta de: ¿qué versión o sistema mejorado de FreeStyle Libre tiene esta bomba de insulina de basal automatizada? Evidentemente debe ser un sensor real time MCG. Y el sistema resultante captaría además de modo automatizado los datos de insulina de las plumas inteligentes de Lilly, con quienes han firmado otro acuerdo para que estos dispositivos (enlace externo en inglés) -que de momento no está previsto que podamos tener en España- formen parte del pack. Por tanto, todos expectantes ante este trabajo en silencio de Abbott; o quizá mejor dicho de BigFoot.

Muchos temas de interés en ATTD

Otra de las charlas en la que estuve habló de algo interesante; la asociación entre hemoglobina glicosilada y tiempo en rango. Mejorando ambas variables, se demuestra una esperable reducción importante no sólo de la retinopatía, sino también de la nefropatía. Bajar el tiempo en rango (TIR) significa bajar también de manera importante la posibilidad de microalbuminuria en el riñón. Así que está quedando claro que la A1C es un primer escalón que una vez alcanzado, debe dejar paso a centrar el foco en reducir variabilidad y aumentar ese parece que saludable TIR o tiempo en rango. Hala, todos a mejorar el TIR. Incluso se debatió sobre si los pacientes están preparados para ese paso de la A1C a el TIR como objetivo a cumplir. Aunque muchos ya trabajamos con el TIR como objetivo primario desde hace años, se comentó que aún es pronto para definir esta variable como métrica estándar.

Otro tema del que pude escuchar es el del big-data de diabetes. Se hablaba de que disponemos de muchos datos desestructurados, en distintos formatos. Quien hablaba de ello afirmaba con rabia que en otros sectores esto no sucede y los datos están mejor gestionados y coordinados (léase por ejemplo la banca). Se planteó la urgente necesidad de empezar a trabajar activamente por coordinar este enorme volumen de información y estructurarlo de cara a un eficaz análisis posterior.

Pero la tecnología centrada en el software también fue objeto de estudio y debate en ATTD 2019: uso de análisis predictivos de datos para reducir los ingresos hospitalarios por diabetes… uso de herramientas digitales que permitan sacar más y mejor información de los datos que obtenemos con el hardware… mayor sincronización entre dispositivos… acceso a servicios digitales de coaching y soporte… También pude escuchar cómo una app de gestión de diabetes permite conducir a una mejora en el control de la diabetes en sincronización con un medidor conectado. Y escuchar conceptos como la terapéutica digital, que no son más que herramientas digitales que pueden hacer el efecto de un medicamento, pero todo a un menor coste y por supuesto sin efectos secundarios. Y la diabetes es una de las mayores áreas de crecimiento de este nuevo concepto.

En otra charla se hablaba de la interesante posibilidad de añadir más sensores a nuestro big-data, ya que afirmaban que disponer de información de otras variables más allá de la insulina o la glucosa puede ayudar a automatizar más el lazo cerrado en un futuro próximo. Toda información extra que se pueda recabar más allá de la glucosa puede ser clave para que los software de páncreas artificial puedan estimar las debidas autocorrecciones que realizan cada segundo. Por ejemplo, en el deporte, algo que altera profundamente una basal estándar y que una bomba de lazo cerrado puede tener más problemas en gestionar si no se le ha dicho nada de modo manual. Pero por ejemplo imaginemos que la bomba dispone de información adicional como el ritmo cardiaco o la sudoración. Podría estimar que el usuario está haciendo deporte e incluso si éste es aeróbico o anaeróbico, y aplicar un tipo de comportamiento basal.

De todas las distintas charlas a las que acudes, siempre te quedas con algunos detalles que te llaman la atención. Por ejemplo, se habló de la posible utilidad de aplicar mini dosis de glucagón durante la práctica deportiva en diabetes tipo 1 de cara a estabilizar el control. Y por otro, sin salir del deporte, el ejercicio intenso está cobrando mayor protagonismo en la diabetes tipo 1. Según parece, un ejercicio físico de mayor intensidad (hablaríamos por tanto de anaeróbico) sería más beneficioso para la longevidad que jugar con las clásicas variables de duración y frecuencia.

Asimismo, entre los muchos pósteres presentados, recuerdo uno con cariño: el de aquella prometedora app de cálculo de HC llamada Go-Carb. Ya hablé de ella en el blog años ha, pero lejos de morir ese trabajo continúa y de momento, ha cambiado de nombre. Ahora se llama Go-Food, y siguen perfeccionando esa app. No he podido volver a verla en funcionamiento como sí lo hice hace años (con discretos resultados), pero les deseo lo mejor, porque si hay algo que nos ayudaría en el día a día sería eso; el cálculo de HC, que es uno de los motivos de hiper e hipoglucemias más frecuente en la diabetes tipo 1. Y además la base sobre la cual una posterior gestión de la bomba de insulina inteligente de última generación puede ser más o menos efectiva.

¿Medicación de tipo 2 para tipo 1?

Los famosos inhibidores del cotransportador sodio-glucosa (más conocidos por todos como SGLT) también fueron objeto de debate en ATTD 2019. Esta familia de medicamentos es utilizada hasta ahora en diabetes tipo 2 y disponen de un doble efecto; tanto control glucémico como cardioprotector. Pero también permiten reducir el peso y la tensión arterial, todo ello algo muy interesante en el paciente con tipo 2. Y aunque los SGLT están oficialmente aprobados sólo para ellos, se han prescrito hasta ahora ocasionalmente también en algunos tipo 1 de modo «off label» para aprovecharse de alguno de estos efectos colaterales. Pero los SGLT tienen un reverso tenebroso como Darth Vader; aumentan el riesgo de cetoacidosis, siendo además una cetoacidosis que puede comenzar con glucemias absolutamente normales y estupendas, lo cual complica aún más la detección de este peligroso episodio. Por tanto, en una persona con tipo 1 es un riesgo no desdeñable que hay que valorar. En este congreso se habló de estos medicamentos y de la mejoría que consiguieron en personas con tipo 1 en TIR (tiempo en rango), A1C (glicosilada) y reducción de peso. ¿Se aprobarán finalmente para tipo 1? Y si se hace, ¿cómo controlar una cetosis que puede sobrevenir incluso con las glucemias perfectas?

De momento, el Comité de Medicamentos Humanos de la Agencia Europea del Medicamento EMA ya ha dado luz verde a sotaglifozina para tipo 1 (enlace externo en inglés), con indicación de «dosis de 200 y 400 mg. para su uso complementario a la terapia con insulina para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes mellitus tipo 1 con un índice de masa corporal superior a 27 y que no hayan logrado un control glucémico adecuado a pesar del tratamiento óptimo con insulina». La sotagliflozina es uno de los fármacos inhibidores del cotransportador sodio-glucosa, de tipo 1 y 2 (SGLT1 y SGLT2). El SGT1 actúa sobre la absorción de glucosa en el tracto gastrointestinal y el SGLT2 sobre la reabsorción de la glucosa por el riñón. Esta aprobación de la EMA se basa en estudios que evaluaron la seguridad y la eficacia de la sotagliflozina en aproximadamente 3.000 adultos con diabetes tipo 1 no controlada. Estos ensayos demostraron que el tratamiento con este medicamento sobre personas con diabetes tipo 1 mal controlada (y como complemento a la insulina) lograba reducciones significativas de los niveles de hemoglobina glicosilada desde el inicio a las 24 semanas, además de peso corporal, presión arterial y una mejora significativa del TIR con respecto al tratamiento únicamente con insulina.

Un par de meses atrás este mismo comité de la EMA ya había recomendado la autorización del inhibidor de SGLT2 dapaglifozina con las mismas indicaciones que la sotaglifozina ahora. Diversas compañías farmacéuticas disponen de medicamentos de esta familia SGLT en sus catálogos, y algunos de ellos ya aprobados hace tiempo para uso en tipo 2. Veremos qué ocurre con su uso en tipo 1 y qué se consigue con ellos.

En definitiva, aunque imagino que para un profesional acudir a ATTD es interesante por lo que aprenden de cara a mejorar su trabajo, para un paciente como yo estar allí e ir de sala en sala es (además por supuesto de aprender cosas nuevas en un alma inquieta como la mía) ir de esperanza en esperanza. Pero no de esas esperanzas poco realistas, sino esperanzas sólidas, que se están trabajando y que o ya están entre nosotros o que lo van a estar en breve. Y no os imagináis lo motivador que resulta. Os he intentado trasladar en la medida de lo posible algunas de las cosas más interesantes que allí escuché y vi, y espero que os haya servido para uno de los objetivos que suelo perseguir con este blog: no sólo informaros (que también), sino daros ilusión para seguir sabiendo que estamos viviendo un momento especial y que las novedades se van a ir produciendo en cascada en los próximos años. Y todas nos van a mejorar la calidad de vida… y por supuesto el control. Próxima parada de ATTD 2020: ¡¡¡MADRID!! Genial. Me lo ponen más fácil para que pueda ir. :-D

Mi asistencia al congreso ATTD fue gracias a la invitación de Roche, la cual no conllevaba ningún compromiso por mi parte y se limitó al pago de mi estancia y desplazamientos. Puedes conocer los detalles de mis participaciones y colaboraciones en la «Política Editorial» del blog.