Variabilidad glucémica; vigilar más allá de la perfección

El tótem de la HbA1c

En diabetes -como en cualquier otra patología- hay ciertos términos médicos que son rápidamente asimilados y aprendidos por los pacientes. Términos que generalmente no son conocidos por el grueso de la población y que sólo pueden usarse en el “entorno”; con tu médico, con tu familia, con otros pacientes con diabetes… Y tradicionalmente, quizá el más popular sea el de hemoglobina glicosilada, también conocido por su representación médica HbA1c. Una variable que toda persona incluye en sus analíticas y cuyo resultado se convierte de manera inconsciente en una especie de nota de examen. La medición de esta variable se ha convertido ya de hecho en un tótem entre los pacientes con diabetes. Sólo dos cifras que la gente interpreta como único método de control de su diabetes; “El Método”. Un resultado que marca la diferencia entre el bien y el mal, entre la perfección o el desastre, entre pertenecer a la élite de pacientes perfectos o ser del grupo de pacientes desastrosos abocados al caos. Pero todas estas consideraciones no deben ser así de categóricas. Cada persona tiene unas circunstancias y una trayectoria, unas necesidades y una casuística. Y por tanto, no hay cifras buenas ni malas, no hay suspensos, no hay sobresalientes, a pesar de que los estudios han evidenciado que ciertamente hay una barrera focalizada en el famoso 7% que -nunca mejor dicho- pende sobre nuestras cabezas (porque debemos estar preferiblemente por debajo de él). Y siempre que te juntes con otra persona con diabetes en algún encuentro, seminario, convivencia, charla o actividad, saldrá probablemente a relucir -acertada o desacertadamente- la cifra de glicosilada que maneja cada uno. Pero esa variable se ha ido demostrando que no debe ser lo único en lo que fijarse. ¿Te suena el concepto de “variabilidad glucémica”? Aunque mi compañero de fatigas Dani Royo ya realizó una gran entrada antes de las vacaciones sobre la variabilidad glucémica y que recomiendo leer, yo también tenía este tema pendiente y quería sacarlo a relucir. Y quizá hacerlo poco después de su artículo sea un buen momento para insistir en ello por la cada vez mayor importancia que se le da. Sobre todo porque en la actualidad, dado el elevado volumen de información que manejamos en nuestros programas de gestión de la diabetes, es (teóricamente) algo más fácil vigilar y detectar esta variable. Una variable que al más puro estilo de las leyendas artúricas, te otorgará el título de Rey de Inglaterra si consigues tenerla bajo control.

De los creadores de “HbA1c: Límite 7%” y los productores de “Hipoglucemias cero”, llega ahora a los cines “Variabilidad glucémica”. Acción… suspense… desesperación… frustraciones… alguna alegría… PRÓXIMAMENTE EN LOS MEJORES MEDIDORES.

Dos vidas diferentes, una misma media

Como todos sabréis, la hemoglobina glicosilada viene a reflejar -resumiéndolo mucho- una especie de media de nuestras glucemias en los últimos 90 días. Mediante el análisis de un proceso químico en el que interviene la glucosa y que tiene lugar en la hemoglobina de los hematíes, se puede correlacionar la cifra obtenida con una cifra media de glucosa sanguínea, lo cual se convierte en el -hasta ahora- mejor (y único sistema) para chequear la marcha de la diabetes en una persona. Pero como bien sabemos, la media es una determinación engañosa per se. Todo sabemos aquello de “Juan come una tarta y Pedro ninguna. Pero la media dice que cada uno ha comido media tarta”. De este modo, la media que obtenemos con la medición de la hemoglobina glicosilada puede ser -al igual que en el ejemplo de la tarta- ligeramente engañoso. La gráfica siguiente ayuda a entender mejor el concepto.

variabilidad glucémica

En el gráfico anterior puede verse de manera sencilla el pequeño “truco” de la media. Las dos gráficas corresponden al perfil glucémico medio de dos personas distintas agrupadas en la visualización de día estándar. La primera (en azul) presenta valores en dientes de sierra, con abundantes hipoglucemias por abajo y muchos valores inaceptablemente altos por arriba. Su media es en este caso, de 129 mg/dl. La segunda gráfica (en rojo) tiene una curva glucémica mucho más suave, con menores excursiones glucémicas tanto por arriba como por abajo. Casi sin hipoglucemias ni hiperglucemias. Y sin embargo, su media es igual que el sujeto anterior en azul: ambos tienen 129 mg/dl. de media. Y por tanto podríamos decir (si esto fuera un perfil día estándar resumen de 90 días) que ambos obtendrían la misma hemoglobina glicosilada: 6,1% (estimada con el calculador de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria Semergen).

La variabilidad glucémica es también clave

Este caso aquí expuesto muestra lo que puede esconder una misma hemoglobina glicosilada. Y saca a la luz el otro concepto al que quiero llegar, en el que parece que todos debemos empezar a fijarnos y en el que los estudios ya se llevan fijando durante los últimos años: la variabilidad glucémica, la cual se define como la oscilación de los niveles de glucosa en sangre por debajo y por encima del rango normal. A pesar de que innumerables estudios (con el famoso DCCT a la cabeza) han demostrado una evidente relación entre la glucemias medias reflejadas por la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y las complicaciones de la diabetes, se ha podido observar también que este parámetro de medida podría no ser el único valor a observar a la hora de chequear el control de la diabetes. Otros factores como la variabilidad glucémica podrían también estar involucrados en las complicaciones vasculares de la diabetes, en el desarrollo de aterosclerosis, en el desarrollo de la enfermedad coronaria o  incluso de los eventos cardiovasculares agudos. Otros estudios también concluyen que los valores de glucemia postprandial, glucemia basal y HbA1c son por sí solos factores de riesgo independientes en cuanto a posibles complicaciones, de tal modo que personas con la misma glicosilada pueden desarrollar distintas evoluciones en función de su variabilidad glucémica.

¿Pero sabes lo que me estás pidiendo?

Sí, Lo sé. Sé que pedir evitar la variabilidad glucémica es como pedir que inventemos la piedra filosofal. Y también sé que determinados colectivos como niños y niñas con diabetes deben ser relativamente ajenos a este objetivo (al menos hasta que cumplan cierta edad), pero como mínimo este es un concepto que hay que empezar a reconocer y a vigilar, porque a igual HbA1c, parece que las posibilidades de complicaciones podrían ser mayores en personas con mayor variabilidad glucémica. A día de hoy, sistemas como la medición continua de glucosa y su análisis de patrones permiten ajustar mucho más nuestras pautas de medicación y fijarse en este concepto de variabilidad gracias a la desviación estándar. A mayor desviación, peor control.

Cuando analices tus glucemias con cualquiera de los programas de gestión de datos actuales, recuerda que la desviación estándar es el parámetro que debes mirar y que indica tu variabilidad glucémica.

Y como última (y mejor) herramienta para luchar contra la variabilidad glucémica están las bombas de infusión continua, que son sin lugar a dudas la mejor manera para convertir unas gráficas de dientes de sierra en gráficas de suaves ondas dentro de los márgenes más saludables. Yo he hablado de su conveniencia (“Bombas de insulina; una opción que debes conocer”) y de su ridículo porcentaje en España (“Escasa implantación de bombas de insulina”) en este mismo blog. Sus enormes posibilidades de personalización y dosificación son las únicas que pueden ajustarse al 100% a nuestro particular, personalísimo y único perfil diario de requerimientos de insulina. No dudes en hablar con tu médico y exponerle la posible necesidad de bomba de insulina si crees que tus gráficas están lejos de ser óptimas.

¿Te preocupas por tu variabilidad glucémica? ¿Crees que es más fácil o más difícil en los tipo 1 o tipo 2? ¿Tu profesional médico te ha hablado de su importancia alguna vez? Déjame tu comentario.

Saber más: Red de Grupos de Estudio de la Diabetes Redgpds / Avances en Diabetología: “Hiperglucemia posprandial y variabilidad glucémica:
nuevos objetivos de control en la diabetes” (doc. PDF /250KB) / Variabilidad glucémica (blog Diabetes tipo 1) / Avances en diabetología: “¿Qué podemos esperar del control de la variabilidad glucémica?” /

Imagen destacada: Creada a partir de imagen de OpenClipartVectors para Pixabay y de Gerd Altmann para Pixabay

 

  • Carlos

    Totalmente de acuerdo con tu artículo. Además hoy en día con los calculadores de bolo que nos dan también ese dato, es fácil ir viendo tu evolución en la variabilidad.

  • Marijose Pérez

    Totalmente de acuerdo contigo. Gracias por la buena información que nos enseña, de forma práctica, dónde conseguir de manera gráfica esa info que ya parece importante y que a mí me ha parecido siempre de sentido común…
    Más que mi endocrino hablarme de ella fuí yo la que se lo comenté hace unos años: mi glicada era aceptable, pero con hipos e hiperglucemias que hacían que no pudiera llevar una vida normal; mi insulina basal estaba desajustada, lo más complicado de hacer en multidosis, sin bomba de infusión,e indetectable por tan sólo una glicada de alguien que se cuida.
    Y como dices, hacia el reto!! Un MCG tampoco vendría mal, sobre todo en la práctica deportiva, que tan díficil es de ajustar.
    Esperando que junto a las últimas recomendaciones vengan también los apoyos para conseguir atar esa variabilidad glucémica de la diabetes tipo 1!! ;)

  • DavidEA

    Enhorabuena por este artículo y por todos, en mi opinión el mejor sitio para estar al día en diabetes. En este caso, estoy de acuerdo en parte, pero el meollo del asunto sigue sin explicarlo nadie de forma clara.

    Puestos a elegir. esta claro que nos quedamos con la línea roja con pocas oscilaciones antes que con la línea azul, eso es de cajón, aceptamos pulpo. Pero la mayoría de los que se paran a leer este artículo tienen la azul y yo no tengo claro que sea mala, se me ocurren varias preguntas para averiguarlo que habré hecho un millón de veces y nadie ha contestado hasta ahora.

    Sabemos que una glucemia alta continua daña nuestro organismo, pero casi todos los DT1 con cinco o más controles diarios aplican insulina y la glucemia vuelve a niveles aceptables en poco tiempo, por lo que entiendo que los picos altos si son cortos nuestro organismo no debería acusarlo.

    Vamos con la otra cara de la moneda, las hipoglucemias, esta para mi es la pregunta del millón que nadie me contesta, ¿que daño provoca una o mil hipoglucemias al organismo? No estoy hablando de severas, con desorientación o pérdidas de conocimiento. En teoría la glucemia baja te afecta en ese momento, pero que yo sepa no provoca daños a largo plazo en el organismo.

    Y la última pregunta, mezcla de las anteriores, ¿que tienen de malo los dientes de sierra?. Un cambio rápido de hiper a hipo o al revés ¿es malo?. ¿Que efecto fisiológico provoca una bajada rápida de 250 a 80?

    Por si a alguien le sirve, mi experiencia de cuatro meses con bomba es muy buena, se consigue mejorar el control y se gana en flexibilidad horaria. Al no tener lenta en el cuerpo y poder administrarte insulina cuantas veces necesites apretando un simple botón, en poco tiempo resulta todo mucho más fácil. Que la fuerza os acompañe.

    • Me ha gustado mucho tu comentario, David. Es cierto que este tema está aún sin una evidencia clara, pero todos tenemos más o menos claro que deberíamos procurar conseguir unas ondas suaves en nuestra curva diaria en lugar de unos angulosos dientes de sierra. ¿Y qué ocurre con esas subidas y bajadas? ¿Son peligrosas? ¿Producen daño a largo plazo? Hasta donde yo sé, sólo está probado que las hipoglucemias severas sí que podrían causar un deterioro cognitivo. Y que las hipoglucemias “estándar” están asociadas a un aumento del riesgo de evento cardiovascular agudo. Esta pregunta debería responderla un médico, pero para el cuerpo tener una glucemia fuera de rangos normales es siempre perjudicial en mayor o menor medida. Sería genial que un profesional nos contestara aquí mismo aclarándonos este punto, que yo también me he preguntado mil veces.

      • Carlos

        Otra pregunta cual es la cifra que se considera hipoglucemia? Es igual para todos?.
        Yo tengo la bomba desde hace 6 meses y he conseguido mantener la glicosilada en 6.1 pero tambien tengo mas hipos leves ( de comer un caramelo) y eso no se si es mejor o subir la glicosilada.

  • tono7

    Las dudas que plantea DavidEA también me las hago yo. Y sobretodo, ¿me pincho una unidad más, jugándome en algunos casos el bajón? ¿O soy conservador buscando valores entre 130-180?
    A largo plazo no sé qué será mejor. Si medias de 120 con varios bajones semanales (no graves) o medias por encima de 150 sin bajones.

    Y ya que estamos, aprovecho para comentar dónde y cómo me encuentro ahora mismo.
    Ayer domingo, después de una mala noche, desperté con fiebre. Me fui al hospital y me detectaron infección de orina. Nada que unos antibióticos no resuelvan.
    El caso es que, al ser diabético, me indican que me van a administrar el antibiótico en el hospital para estar mejor controlado.
    – Mucho tiempo?
    – A comer no creo que llegues
    Pues son las 3:30 de la madrugada de domingo a lunes y aquí sigo.
    Bueno, la verdad es que a la tarde ya me comentaron que serían unas 24h.
    No tengo demasiada queja por ello.
    Pero sí por otra circunstancia.
    A la mañana llegué con 190.
    – Me puedo inyectar mi insulina? (Aquí si usé “inyectar” en lugar de pinchar, jeje)
    – No, no puedes, ya te inyectarán aquí

    Pues eso viene a significar que me inyectaron en la cena, a pesar de comentarlo varias veces… Es más no me pusieron lenta

  • Gonzalo

    Muy buena entrada, con muchos puntos abiertos para la reflexión. Como algunos de los comentarios anteriores, yo soy más de diente de sierra que otra cosa, lo cual me causa no pocos quebraderos de cabeza, pero entiendo que con una forma de vida como la que llevo (director Comercial del sector de la publicidad, deportista de alta intensidad, dos hijos…) es difícil tener otro tipo de controles.

    Otra cuestión es que, en mi caso, me apasiona la actividad físisa; es mi forma de evadirme del día a día, y me niego a no hacer deporte por tener el azúcar bajo, por lo que me lo subo con barritas energéticas, hago deporte y dos horas después estoy entre 80 y 120 siempre.

    Lo que menos me ha gustado de la entrada es eso de “muchos valores inaceptablemente altos por arriba”… Los adverbios de modo acabados en “mente” nunca me convencen.

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