Standards of Medical Care in Diabetes de la ADA

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) publica periódicamente cada fin de año revisiones sobre los estándares de diagnóstico y tratamiento de la diabetes (Standards of Medical Care in Diabetes). He creído interesante que las conozcáis. A veces es interesante recordar ciertos datos que no debemos olvidar porque deben ser nuestro norte de cara a un buen control de la diabetes. Podéis encontrar estos datos ampliados en el blog de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes REDGDPS, de donde he extraído la información que publico a continuación:

  • Diagnóstico: mantienen los mismos test para el diagnóstico y para el cribado de la diabetes tipo 2, tanto en lo relativo a la hemoglobina glicosilada HbA1c (que debe ser igual o superior a 6,5%) como en la glucemia basal (igual o superior a 126 mg/dl) o en la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa (igual o superior a 200 mg/dl). Todas ellas repetidas en 2 ocasiones excepto si hay evidencia de diabetes tipo 2, en cuyo caso bastaría una glucemia al azar que debería ser igual o superior a 200 mg/dl.
  • Se recomienda realizar test de diagnóstico en personas con riesgo de diabetes tipo 2, ya sea por sobrepeso, IMC igual o superior a 25 (23 en asiáticos americanos) o algún factor adicional de riesgo. En cualquier caso es necesario realizar el test de diagnóstico siempre que haya obesidad o sobrepeso a partir de 45 años. Si el test es normal, repetir cada 3 años. También se realizará el test en niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de diabetes tipo 2.
  • Riesgo de diabetes: tener una glucemia basal entre 100 y 125 mg/dl, o una glucemia entre 144-199 mg/dl (a las dos horas de prueba de sobrecarga oral de glucosa), o una HbA1c entre 5,7-6,4%.
  • Diabetes gestacional: se recomienda practicar test para detectar la diabetes gestacional si se identifica algún factor de riesgo en la primera vista prenatal. Practicar un test para descartarla a las 24-28 semanas (o sobrecarga oral de glucosa con 75 gr. o en dos pasos de 50-100 gr. en las mujeres sin diabetes previa). Las mujeres con diabetes gestacional a las 6-12 semanas tras el parto precisarán una nueva prueba de sobrecarga oral de glucosa para evaluar de nuevo. Este cribado deberá realizarse cada 3 años. Se añade una nueva sección sobre el manejo de la diabetes en la mujer gestante, con consejos, medicaciones, objetivos glucémicos y controles.
  • Actividad física: se recomienda promover entre los niños con diabetes o prediabetes realizar al menos 60 minutos de actividad física diaria. En adultos, al menos 150 minutos por semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de frecuencia cardíaca máxima) al menos 3 días por semana sin dejar que pasen dos días consecutivos sin practicarlo. Los ejercicios de resistencia (si no existen contraindicaciones) deben practicarse al menos dos veces por semana.
  • Cigarrillos electrónicos: no supone una alternativa al hábito tabáquico ni ayuda a evitar este hábito.
  • Recomendación de añadir la vacunación antineumocócica conjugada (PCV13) y por polisacáridos (PPSV23) en la vacunación de los ancianos (mayores de 65 años) con DM2.
  • Medidas preventivas de la DM2: a aquellos pacientes con glucosa basal alterada, intolerancia a la glucosa, o HbA1c entre 5,7-6,4% se les debe aplicar un programa que incluya cambios en su estilo de vida con consejos sobre su dieta y actividad física. Se aconseja incrementar la actividad física de actividad moderada al menos 150 minutos por semana.
  • En pacientes con múltiples dosis de insulina o con bomba de infusión continua, se recomienda practicar autoanálisis antes de las comidas y ocasionalmente postprandial. Pero también antes de acostarse, antes del ejercicio físico y antes de actividades de riesgo. Y por supuesto cuando exista la sospecha de hipoglucemia, y una vez detectada ésta, hasta que se consiga la normoglucemia. La monitorización continua puede ser una herramienta útil y suplementaria en aquellos con falta de conciencia a las hipoglucemias o que tengan episodios frecuentes de hipoglucemia.
  • HbA1c: Se recomienda disminuir la hemoglobina glicosilada hasta el 7% en adultos sin gestación, ya que reduce las complicaciones microvasculares. Si esto se aplica inmediatamente tras el diagnóstico, también reduce el riesgo es macrovascular. Ajustes de HbA1c más estrictos (6,5%) pueden aplicarse en pacientes concretos, en los que no existan riesgos de hipoglucemia u otros efectos adversos del tratamiento. Los valores objetivo de glucosa capilar preprandial serán de 80-130 mg/dl. El pico máximo de glucemia posprandial se mantiene en 180 mg/dl. En cuanto a los objetivos en niños y adolescentes, se valoran los riesgos/beneficios de unos objetivos demasiados estrictos y se propone una HbA1c de 7,5% para todas las edades pediátricas, aunque sin olvidar la individualización de cada caso.
  • Realizar la prueba de hemoglobina glicosilada al menos 2 veces al año en pacientes bien controlados con un control glucémico estable. Y cada 3 meses en personas a las que se les haya cambiado el tratamiento o no alcancen los objetivos. Se recomienda utilizar la metofmina si no está contraindicada y tolerada, como terapia inicial del paciente con diabetes tipo 2, pero en aquellos recientemente diagnosticados con síntomas de hiperglucemia o niveles de HbA1c muy elevados consideran iniciar el tratamiento con insulina (con o sin otros fármacos orales). Si no se alcanza el objetivo de HbA1c a los tres meses con antidiabéticos no insulinícos añadir un segundo fármaco, agonista de los GLP-1 o insulina basal (A). También se ha actualizado el algoritmo terapéutico con la incorporación de los inhibidores de los SGLT-2 en el segundo y tercer escalón terapéutico.
  • En cuanto a la enfermedad cardiovascular, se recomienda una tensión arterial de 80-90/140 mmHg, aunque se podría ser más estricto (130 mmHg) en pacientes jóvenes.
  • En mujeres embarazadas los IECA y ARA2 están contraindicados.
  • Se recomienda realizar un perfil lipídico al diagnóstico y periódicamente (cada uno o dos años) a partir de los 40 años de edad.
  • Con triglicéridos altos (más de 150 mg/dl) y HDL-c bajos (menos de 40 en hombres y 50 en mujeres), se insiste en la modificación de los estilos de vida (grasas saturadas, trans, ingesta de colesterol, omega3, fibra, estanoles, pérdida de peso, actividad física) y en alcanzar los objetivos glucémicos.
  • Tratamiento antiagregante: utilización de aspirina en prevención primaria en diabetes tipo 1 y 2 en personas con un riesgo cardiovascular a los 10 años superior al 10%.
  • Pie diabético: los pies deberán ser examinados en cada visita médica en todos los pacientes con diabetes tipo 2 y riesgo de complicaciones en los pies.

Las revisiones aquí citadas están disponibles en la web de Diabetes Care.

Fuente: REDGPDS

Actualización de las recomendaciones de atención en diabetes de la ADA

Standards of Medical Care in Diabetes 2014