¿Qué da más miedo, la hipoglucemia o la hiperglucemia?

¿El hombre-lobo o Drácula? ¿Los zombies o un serial-killer? ¿Un fantasma clásico con sábana blanca o la chica de la curva en la carretera? A la hora de elegir qué o quién nos da más miedo, no siempre es fácil. Pero en el día a día con la diabetes lo tenemos más claro, porque hay dos eventos que copan los primeros puestos del canguelo. Dos situaciones muy frecuentes que generan inquietud, desasosiego… o porqué no decirlo… directamente miedo en mucha gente: hiperglucemia e hipoglucemia. Cuando la glucosa sube al cielo o cae al suelo. Cada día sufrimos estas variaciones agudas que nos quitan calidad de vida y nos obligan muchas veces a modificar nuestros planes inmediatos. Incómodas, generalmente inoportunas, nada saludables… y casi siempre intimidantes. A nadie le gusta ver una hiperglucemia importante o ver cómo sus valores caen en hipoglucemia hasta cifras en las que tu consciencia está en peligro.

Ahora que estamos en los días de Halloween en los que los miedos salen a relucir… a ti, ¿qué te da más miedo? ¿La hipo o la hiper?

¿Qué te da más miedo, la hipo o la hiper?

Hipoglucemia, la compañera inseparable

Salvo casos puntuales muy estables, casi todas las personas con diabetes -sobre todo quienes tienen su enfermedad medianamente bien controlada- sufren de hipoglucemias con mucha; quizá demasiada frecuencia. Por regla general, en diabetes tipo 1 es una situación que se da algunas veces por semana. Algunos más, otros menos, pero todos sufrimos estos episodios incómodos y que en el fondo nos generan cierta inquietud. Porque seas primerizo o experimentado, viejo o joven, alto o bajo, blanco o negro… la hipoglucemia te va a pasar. Es incluso hasta difícil de explicar en sus sensaciones. Una sintomatología de lo más variada imposible de compendiar en cualquier manual de diabetes. Hay síntomas de lo más curiosos que algunas personas refieren para detectar que están en hipoglucemia: una especie de electrificación de la saliva… hormigueo en la lengua… reducción del campo óptico… o que le duelen más los juanetes (la última es inventada, las otras no). Sea como sea, la lista de síntomas es de lo más curiosa y daría para un libro interesante. Pero más allá de los síntomas de la hipoglucemia, lo importante es reconocerla. Normalmente se reconoce mejor cuanto menos tiempo se lleva con la diabetes, y el paso de los años complica un poco más esta percepción. De ahí que una de las preguntas que el endocrino hace en cada visita a su paciente con muchos años de evolución es “¿percibes las hipoglucemias?”. Por tanto, tenemos la hipoglucemia “de manual”, aquella cuyos síntomas son muy fácilmente perceptibles y suele suceder a personas con evolución corta o que normalmente se mantienen en cifras más elevadas. Y por otro lado están esas hipos que suceden a quienes por diversas razones (generalmente relacionadas con los años de evolución y sus cifras medias) han ido perdiendo progresivamente la sintomatología clásica. En estas personas reconocer una hipoglucemia se torna en algo muy complicado, sobre todo en ciertos momentos de agitación, como deporte por ejemplo.

La hipoglucemia, compañera inseparable en la diabetes.

La hipoglucemia, compañera inseparable en la diabetes.

Qué sucede en la hipoglucemia

Cuando la glucosa (combustible principal del cerebro) escasea en el torrente sanguíneo, el cuerpo pone en marcha una serie de mecanismos químicos encaminados a liberar glucosa almacenada y a detener o inhibir de diversas formas esta progresiva caída de azúcar en sangre. Pero en una persona con diabetes, estos procesos químicos están alterados y por tanto, la posibilidad o facilidad para caer en hipoglucemia es mayor. Por tanto, somos más proclives a llegar a la fase de “emergencia” en la que el cuerpo pone en marcha unos avisos indicando que esa glucosa debe ser respuesta urgentemente. Y esos avisos son los síntomas clásicos (temblor de manos, sudor frío, intranquilidad, palpitaciones, nerviosismo, etc). Y lo importante es reconocerla y atajarla. Porque lo que se ha ido conociendo con los años y los estudios es que la hipoglucemia, además del riesgo de pérdida de conocimiento, se asocia por una parte a la alteración de algunos marcadores inflamatorios y hemodinámicos. Esto significa en resumen, que podría agravar un episodio vascular (arritmias, infarto de miocardio o cerebrovascular). Además, la repetición de hipoglucemias a lo largo del tiempo puede inducir también la progresión de problemas graves, como la aterosclerosis (estrechamiento de los grandes vasos sanguíneos). Y por otro lado, las bajadas de glucosa en sangre también se asocian a mayor morbilidad por causas neurológicas: lesiones cerebrales, crisis epilépticas, alteraciones cognitivas, cambios de comportamiento, episodios psicóticos… En resumen, ahora sabemos mucho más de la hipoglucemia y de sus peligros, que van más allá de los perjuicios que puedan ocasionar en el momento que sucedan y que también van más allá de la temida pérdida de consciencia, que al final es el miedo principal que sobrevuela nuestros pensamientos cada vez que tenemos una hipo un poco fuerte.

CÓMO TRATAR LA HIPOGLUCEMIA Los manuales y guías de referencia en diabetes dicen que se deben ingerir 15-20 g. de HC de absorción rápida (glucosa, sacarosa…). Después hay que esperar 15 minutos para repetir la medición de glucemia en sangre, tras los cuales puede ser necesario administrar más HC de absorción rápida. En cualquier caso, hay que recordar que estos HC rápidos tienen un efecto corto y puede producirse una nueva bajada de glucosa al cabo de poco tiempo. Por ello, suele ser recomendable -una vez se ha recuperado la normoglucemia- ingerir una pequeña cantidad de HC de absorción lenta para mantener la glucosa, sobre todo si la próxima comida no está próxima. Pero cuando la persona no es capaz de ingerir alimentos por sí misma, es necesario administrarle glucagón de modo subcutáneo o intramuscular, pero hay que recordar que esta hormona (encargada de liberar las reservas de glucosa hepática) no será efectiva bajo determinadas circunstancias, como por ejemplo tras un ejercicio físico intenso, ayuno prolongado, ingesta de alcohol o hipoglucemias previas en las horas anteriores.

Hiperglucemia: ¡si no duele!

Algunos de los que hemos vivido en el mundo de la diabetes durante años y hemos conocido a muchas personas con esta enfermedad, conocemos no pocos casos de personas que no temen a la hiperglucemia por la sencilla razón de que (salvo casos extremos) no produce síntomas agudos. Sé de personas que viven “confortablemente” en la hiperglucemia por la incomodidad o el miedo a la hipoglucemia. Un error enorme y una estrategia desacertada. Porque la hiperglucemia supone riesgos de salud. Si bien son efectos a medio o largo plazo, la lista de problemas de salud es tan abrumadora e impactante que prefiero no listarla en este artículo. Los innumerables trabajos sobre diabetes han dejado demostrado con toda la evidencia posible que las complicaciones están directamente asociadas a las cifras de glucosa altas y mantenidas en el tiempo. Por tanto, y como suele decirse acertadamente, “estar alto” digamos que equivale a comprar boletos para una rifa. No tiene porqué tocarte el premio, pero con el paso de los años los boletos que has adquirido son tantos que es difícil que no te toque. Sin embargo, y dejando a un lado la enorme e intimidamente lista de complicaciones de la diabetes, el mayor miedo de los pacientes a la hiperglucemia tiene otro nombre. Un vocablo técnico medianamente desconocido para la gente, pero con una mala reputación entre nosotros. Y se llama cetoacidosis. Una de las complicaciones agudas más importantes de la diabetes. Peligrosa y potencialmente mortal, por suerte su frecuencia es infinitamente menor que la hipoglucemia. Eso es a la vez algo bueno y malo, pues no pocas personas pierden el miedo a esta complicación precisamente por eso.

Optium Neo de Abbott

Disponer de un medidor de glucosa capilar que detecte también cuerpos cetónicos es recomendable. En España, aparatos como el Glucomen LX y Areo (Menarini) o FreeStyle Libre y Neo (Abbott) disponen de esta utilidad recomendable (imagen: Abbott Diabetes Care).

Cetosis y cetoacidosis, cómo actuar

La cetosis (paso previo a la cetoacidosis) se da principalmente en los pacientes con diabetes tipo 1, y se provoca por la escasez o ausencia de insulina circulante, lo cual inicia un círculo de efectos en cadena (liberación de hormonas contrarreguladoras y reducción de la sensibilidad a la insulina) y que termina generando un proceso irreversible y continuado denominado acidosis metabólica, lo cual si no es tratado de manera urgente termina en un coma cetoacidótico y puede ser causante de muerte. Durante esta desastrosa cadena de acontecimientos, se genera de manera progresiva una sustancia de desecho y altamente tóxica fruto de la utilización de los ácidos grasos como fuente de energía; los cuerpos cetónicos, que el cuerpo intenta eliminar por vía respiratoria. Es característico el olor expelido por una persona en esta situación, algo de lo que ya hablé en esta entrada. Un posible detector de esta sustancia en el aire sería interesante para nosotros. La otra vía de eliminación de estas sustancias es por la orina, y es precisamente esta última vía la que induce a una mayor diuresis, lo que genera deshidratación y pérdida de electrolitos. Pero además de la ausencia de insulina, este peligroso proceso puede estar también causado por enfermedades infecciosas, gastrointestinales, endocrinas, consumo de cocaína, corticoides, inmunosupresores…

LOS CUERPOS CETÓNICOS NO SIEMPRE INDICAN PELIGRO Esta sustancia se produce ante la ausencia o escasez de glucosa como combustible principal del cuerpo, y no siempre responde a un proceso de cetosis posterior. Se produce por ejemplo cada mañana tras muchas horas de ayuno desde la cena. O por ejemplo tras determinadas sesiones deportivas. O en momentos de estrés… Los cuerpos cetónicos pueden darse por tanto en situaciones de normalidad glucémica y no implican necesariamente peligro, aunque con diabetes, siempre hay que vigilarlos, algo que hoy día es fácil gracias a varios medidores de glucemia capilar que disponen de tiras específicas para medir esta sustancia tóxica.

Aunque no necesariamente, la hiperglucemia mantenida (y los procesos de cetosis) se pueden manifiestar con un paquete de síntomas conocidos por las personas con diabetes durante su debut (odio esta palabra): poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, náuseas, vómitos, dolor abdominal… Todas las guías de práctica clínica y documentos de consenso ya han estandarizado que basta con superar los 250 mg/dl. de glucosa sanguínea para que haya que comprobar si hay cuerpos cetónicos en sangre, indicativo de que el proceso de cetosis ha comenzado ya. Es conveniente siempre disponer de una pauta de actuación para estos casos, que pasa por administrarse insulina de corrección (personalizada a cada persona en función de su sensibilidad), además de unas correcciones adicionales en función del peso corporal,  así como (dependiendo de las circunstancias) cierta cantidad de HC de asimilación rápida (generalmente se recomienda zumo de naranja por contener potasio). Los HC ingeridos harán que el cuerpo deje de utilizar grasas como combustible y la insulina extra detendrá el proceso de cetosis y restablecerá la situación, al tiempo que la persona debe reponer sus líquidos perdidos de manera urgente. Puedes encontrar las indicaciones sobre cómo actuar en esta delicada situación en una entrada que publiqué en su día en el blog sobre los cuerpos cetónicos o en la Guía para jóvenes y adultos con diabetes tipo 1 en tratamiento intensivo  editada por el Sistema Nacional de Salud (enlace externo).

HIPEROSMOLARIDAD, LA HIPERGLUCEMIA DE LA DIABETES TIPO 2 La hiperglucemia hiperosmolar es la complicación aguda que se da en las personas con diabetes tipo 2 ante las cifras elevadas de glucemia. A diferencia de la cetosis en la tipo 1 producida por una falta de insulina, en los pacientes con tipo 2 la complicación principal es la deshidratación, aunque el proceso inicialmente sea el mismo (hiperglucemia por falta total o parcial de insulina y liberación de hormonas contrarreguladoras). La deshidratación en personas generalmente de edad avanzada supone un riesgo por su afectación en la percepción de sed, entrando en un círculo peligroso que suele iniciarse por infecciones (generalmente respiratorias), eventos cardiovasculares, traumatismos, determinados fármacos… En este tipo de hiperglucemia, el tratamiento pasa casi exclusivamente por la hidratación y reposición de líquidos para un proceso que puede ser duradero y tardar varias semanas en completarse. A pesar de parecer más liviano que la cetonemia y cetoacidosis de la diabetes tipo 1, la hiperglucemia hiperosmolar tiene entre un 5% y un 20% de mortalidad, por lo que debe ser un asunto muy presente para quien tiene diabetes tipo 2 o es cuidador de una persona con esta enfermedad.
Imagen comic hipoglucemia e hiperglucemia

Hipoglucemia e hiperglucemia. Dos situaciones que generan miedo e inquietud entre las personas con diabetes.

¿A quién temes más?

Una vez vistos ambos episodios, se puede concluir varias ideas importantes que deben quedar claras con respecto a estas dos situaciones de riesgo en el día a día con diabetes:

  • La hipoglucemia suele ser más frecuente cuanto mejores son las cifras medias mantenidas. Ese es el precio a pagar por un mejor control de la diabetes. Pero eso no debe ser un freno para no intentar mejorar el control.
  • En hipoglucemia hay que mantener siempre la calma siguiendo las reglas recomendadas para evitar los picos posteriores por una ingesta excesiva de HC. Aunque todos hemos atracado alguna vez la cocina (sobre todo a medianoche), evitar el pico posterior es clave para no entrar en las horas posteriores en una dinámica que provoque la clásica gráfica de “dientes de sierra” (la hipo genera hiper. Se corrige con insulina, se entra nuevamente en hipo, que luego pasa otra vez a hiper…).
  • La hiperglucemia es poco temida por tener unos efectos a largo plazo, pero nunca hay que olvidar que en diabetes, estamos corriendo una carrera de fondo.
  • La cetosis es un riesgo importante de la hiperglucemia que hay que saber atajar a tiempo. Ten siempre a mano la pauta de tu médico para saber actuar ante esta situación potencialmente muy peligrosa. Y deberías tener también un medidor de cuerpos cetónicos en sangre, mucho más útil que la medición en orina.

Hipo e hiperglucemia. Un monstruo de dos caras. ¿O son dos monstruos diferentes? ¿Tú qué opinas? ¿A quién temes más y por qué? Déjame tu comentario y comparte esta entrada si te ha parecido interesante.

Fuente:  Tratado de Diabetes Mellitus 2ª edición (Sociedad Española de Diabetes SED).