Un CGM dentro de tu cuerpo

Hasta ahora, todos los sistemas de medición intersticial comercializados pasan por insertar un filamento reactivo bajo la piel hecho de material biocompatible que reacciona a la glucosa tisular que se encuentra en el interior de nuestro cuerpo. Un sistema denominado «mínimamente invasivo» por la escasa agresividad que requiere la introducción de un filamento de varios milímetros y del grosor de poco más que un cabello. Pero el sensor mediante un filamento no es el único sistema utilizado por los diversos proyectos que actualmente están en curso con el objetivo de medir de modo continuo la glucosa de nuestro cuerpo. Hace más de 7 años una empresa de Estados Unidos comenzó una vía distinta para la medición; inocular dentro del cuerpo una cápsula para medir desde dentro. Meter el sensor en el cuerpo. La empresa que creó esta llamativa idea se llama Senseonics y durante años ha ido mostrando de manera discreta en su web las evoluciones de su sistema. Yo lo he seguido durante todo este tiempo y de hecho, en octubre de 2014 ya hablé de él en esta entrada llamada «El chip prodigioso». Hoy vuelve a cobrar protagonismo porque además de tener el sistema listo para su venta este mismo año, nos ha sorprendido a todos anunciando un acuerdo de distribución comercial con la multinacional Roche para la comercialización en el continente europeo, lo cual automáticamente le otorga una mayor credibilidad al proyecto y nos hace pensar que podría convertir a la bomba de insulina de Roche en una alternativa potencialmente al mismo nivel que la solución de su competencia; Medtronic y Animas, que ya disponen de sistemas que integran medición continua de glucosa y bomba de infusión de insulina. Pero el sistema de Senseonics es muy distinto al ya popular filamento que mide la glucosa en otros sistemas como Enlite, Dexcom y FreeStyle Libre. Y este nuevo dispositivo ya tiene por fin un nombre comercial: Eversense. Sepamos algo más de él…

Las 4 diferencias de Eversense

1. SENSOR IMPLANTABLE BAJO LA PIEL. No tenemos un filamento que haya que colocar de manera subcutánea y que quede unido al transmisor fuera de nuestro cuerpo. El sensor de Senseonics se encuentra permanente y completamente bajo la piel y dentro de nuestro cuerpo realizando sus mediciones. O sea, que es un dispositivo que hay que implantar. Y sí, implantar significa abrir una incisión en el brazo, colocar dentro la cápsula y volver a suturar después. El sensor consiste en una pequeña ampolla transparente con aspecto de píldora de medicamento de aproximadamente 15 mm. de longitud y 3 de grosor que se coloca en los tejidos bajo la piel. La aplicación de este sensor por tanto, debe hacerse en un centro de salud por personal cualificado y según dicen en Roche, la sutura requiere únicamente el uso de Steri-Strips (esas mini-tiritas que se usan en ocasiones para cerrar pequeñas heridas cuando no es necesario dar puntos). Esta sería por tanto la primera gran diferencia de este sistema: no puede ser administrado únicamente por el usuario… a no ser que sea cirujano de profesión, enfermero o similar. Una diferencia realmente aparatosa que a buen seguro ya habrá echado para atrás a más de un interesado. La idea de inocularse y sacarse un dispositivo de tu cuerpo periódicamente no es a priori algo demasiado seductor. Porque lógicamente, este sensor tiene una vida limitada; hasta 90 días según Senseonics, pasados los cuales debe ser reemplazado por otro.
2. TÉCNICA DE LECTURA. Esta es la segunda gran diferencia con respecto a los demás medidores continuos del mercado: su técnica de lectura. Aquí no hay reacción enzimática a una sustancia reactiva como la glucosa oxidasa que reacciona con la glucosa intersticial circulante. Dentro de la cápsula transparente del Eversense hay un diodo led y un polímero sensible a la glucosa. Dicho polímero provoca cambios en la luz reflejada por el diodo, que son proporcionales a las variaciones de glucosa. Posteriormente estas lecturas deben ser devueltas al sistema para que las obtenga el usuario.
3. SENSOR Y TRANSMISOR NO ESTÁN UNIDOS. Mientras que en los sistemas tradicionales sensor y transmisor están físicamente unidos, en el caso de Eversense el sensor está implantado bajo la piel. El transmisor debe colocarse entonces justo encima de la zona donde este se ha implantado, pero sin conexión física entre ambos elementos; varios milímetros de carne humana (bautizada o sin bautizar) separan ambos componentes. De ese modo, el transmisor podrá recoger por NFC las señales del sensor y enviarlas por Bluetooth al smartphone, que hace las veces de receptor. El transmisor está por tanto en el mismo punto que el sensor, pero sobre la piel, adherido como los sensores de otros sistemas de medición continua. Esto permite por tanto un juego que no tienen otros sistemas de medición intersticial: si quitas el transmisor de tu piel por alguna razón (baño, enganchón, etc…) no pierdes el sensor completamente, como ocurre con los modelos actuales de filamento. Del mismo modo, puedes quitarte el transmisor y volvértelo a poner después sin perder el sensor. Y puedes hacerlo diariamente para renovar el adhesivo con la frecuencia que necesites, lo cual evita ciertos problemas de todos conocidos que suceden en otros sistemas de medición continua. Asimismo, para personas que tengan problemas en su piel con los adhesivos, pueden colocarse el sensor con una banda elástica (como se puede ver en la foto), lo cual elimina la necesidad de dichos adhesivos. Estas serían por tanto sus ventajas derivadas del hecho de que sensor y transmisor no estén físicamente unidos.
4. UN TRANSMISOR «ACTIVO». A diferencia de otros sistemas, el transmisor de Eversense es más completo y digamos que es «activo»: permite enviar señales al usuario mediante vibraciones en caso de que por alguna razón, no tenga cerca su smartphone, no lo pueda escuchar o sencillamente no tenga operativo su smartphone porque por ejemplo, se haya quedado sin batería. El transmisor de Eversense vibra para marcar algunas alertas, como por ejemplo ante hipo o hiperglucemia, eventos importantes o críticos, falta de lecturas u otro tipo de alertas. Esto es interesante para ciertas situaciones como por ejemplo, si te has dejado el receptor (el móvil) y no tienes nada más que el transmisor puesto.

A por la segunda generación

Ha pasado ya algún tiempo desde su lanzamiento y en Eversense han lanzado ya la segunda generación del transmisor. Como se ve en la siguiente imagen, es ahora bastante más discreto, más pequeño, más ligero y con unas formas redondeadas que lo hacen sin duda más cómodo para el uso diario. Un rediseño obligado que era esperable, ya que el primer diseño que se lanzó era una caja cuadrada incómoda y grande. Este nuevo transmisor es ahora además resistente al agua con nivel de protección IP67 (inmersión completa hasta a 1m. de profundidad durante un máximo de 30 minutos).

Una vez más, el receptor es el móvil

Siguiendo la tendencia actual, el smartphone se convierte por lógica en el receptor de este sistema, donde podremos ver en tiempo real las lecturas del sensor y escuchar las alertas por hipo o hiperglucemia que este detecte. Prescindimos por tanto del receptor, que nos ahorra cargar con otro aparato más, algo que siempre es de agradecer y que ya han hecho marcas como Dexcom con su G5 o Medtronic con su Guardian Connect. En cuanto a la app de control, desde Senseonics afirman en su web que estará disponible tanto para Android como para iOS. Pero aquí acaba la información. Eso es todo lo que cuentan sobre ella. La información disponible sobre la app y sus posibilidades es… nula. Tan sólo una imagen es todo lo que tenemos para saber qué puede ofrecer este sistema desde su app de control. Posteriormente, en Roche Diabetes Care España he podido obtener más datos. La app ofrece a priori la información clásica en estos sistemas: última glucemia recogida por el sensor, flecha de tendencia, gráfico de las últimas horas… y por supuesto lo que más valoramos en un sistema de medición continua: las alarmas en tiempo real. Eversense envía dichas alertas al smartphone, a pesar de que como ya he dicho, el propio transmisor está dotado de un vibrador que nos permite saber cuándo hay un evento y qué tipo de evento es. En definitiva, la app (en base a la poca información de que se dispone aún) parece ofrecer la infomación necesaria para gestionar el clásico análisis estadístico de las glucemias recogidas por el sensor.

Marca CE recién obtenida

La empresa Senseonics acaba de obtener hace varias semanas la certificación CE para poder comercializar en Europa su sistema Eversense. Previamente realizó el ensayo clínico PRECISE (enlace externo en inglés) del que no se han hecho públicos los resultados. En cuanto a sus planes más inmediatos, están centrados en Europa, ya que uno de sus responsables ha afirmado recientemente que Eversense comenzaría su comercialización en Suecia el próximo mes de junio a través de un distribuidor local, Rubin Medical. Posteriormente -según afirman en la web DiaTribe- se comercializaría en Noruega y Dinamarca a finales de este año 2016. Asimismo, para ayudar a la popularización de su sistema, a principios de año también firmaron un acuerdo con Diasend (enlace externo en inglés), un conocido software de control de diabetes, para que Eversense pueda ser compatible con este software y sus resultados puedan volcarse de modo automático en esa plataforma de gestión de datos de diabetes. Este último punto es muy importante e interesante. Algo que siempre he reclamado porque considero que estoy en mi derecho: permitir que una vez leídos, los datos de mi diabetes puedan ser gestionados en la plataforma que yo quiera. Y algo que no entienden así en las compañías farmacéuticas, las cuales lógicamente ansían quedarse con nuestros datos del día a día y de hecho lo hacen, si tomáis la molestia de leer las condiciones de uso de algunas plataformas de gestión de diabetes en la nube o algunos sistemas de medición intersticial. Pero parece que Senseonics y Roche permiten que ese big-data de nuestra diabetes (que es nuestro) sea gestionado por otras apps. Me gustaría pensar que también en un futuro lleguen a un acuerdo para que los datos de Eversense sean leídos por otras grandes apps de diabetes como son Social Diabetes y My Sugr. En abril de 2017 ha recibido la autorización europea para la comercialización de su nuevo transmisor.

Roche se alía con Eversense

Pero dentro de las noticias que han rodeado al futuro lanzamiento de este sistema, quizá la que más nos ha sorprendido y la que muy probablemente ha dado relevancia a este sistema de Senseonics, es la que hemos conocido hace escasos días (aquí puedes ver la nota de prensa de Europa Press -enlace externo-). La multinacional Roche ha firmado un acuerdo de colaboración con Senseonics para la distribución en Europa de su sistema Eversense. En cuanto a la distribución, actualmente el sistema está disponible en Italia, Alemania y los Países Bajos, Suevia, Noruega y Austria. En cualquier caso y sea el país que sea donde se introduzca este sistema, lo interesante de la alianza es que parece que Roche apuesta por esta nueva tecnología de medición continua de glucosa para complementar su recién lanzada bomba de insulina Accu-Chek Insight, lo cual la convertiría en su primer sistema integrado, a juzgar por las declaraciones de Marcel Gmuender, responsable de Roche Diabetes Care: «Con el lanzamiento de nuestro sistema Accu-Chek Insight CGM a finales de este año, estamos reforzando nuestro compromiso de proporcionar a las personas con diabetes un acceso amplio a la innovación con dos soluciones CGM que ayudarán a cumplir con las diversas necesidades de los pacientes y proporcionar un auténtico alivio».

De estas palabras del responsable de Roche se deduce por un lado que «Accu-Chek Insight CGM» parece ya de facto un producto creado y listo para ser comercializado como un sistema integrado, o como mínimo, combinado (como Animas con el Dexcom G4). La pregunta es: ¿será realmente integrado o combinado? ¿Habrá algún tipo de automatismo en la programación de la Accu-Chek Insight?. Por otro lado, Gmuender habla de «dos soluciones CGM». Si una es Eversense… ¿cuál es la segunda? Yo pude ver en el pasado EASD en Estocolmo una escueta presentación de Roche en la que nos mostraron un sistema en el que dijeron estar trabajando, pero desconozco si se refería a uno propio o una tecnología que pensaban adquirir o con la que fusionarse a nivel comercial como con Eversense. En cualquier caso, esa frase de «dos soluciones CGM» me alegra mucho el espíritu, ya que en España dispondríamos así de 3 proveedores de bombas de insulina que cuentan en los tres casos con soluciones de medición continua, integrada en mayor o menor medida: Animas con Dexcom, Medtronic con Enlite y Roche con Eversense. La lógica unión (indisoluble en mi opinión) entre bomba de insulina y medición continua queda patente en estas tres marcas.

Conclusión: sugerente, pero me falta información

A pesar de todo lo dicho, una de las cosas en las que nos solemos basar cuando nos informamos sobre nuevas tecnologías para la diabetes es la amplitud y detalle de la información recogida. Cuando vemos una web sobre un nuevo medidor continuo y su información es escueta o sin imágenes ni datos sobre ensayos, es evidente que el nivel de confianza que podemos depositar en ella es más bajo. En el caso de Senseonics y su Eversense, a pesar de que este mismo año va a ser comercializado, su web es escueta hasta el extremo. No da casi detalles de su tecnología de lectura. No hay detalles sobre la app que gestiona esos datos, no hay datos sobre su nivel de exactitud MARD, no conocemos aspectos procedimentales de la técnica de colocación del sensor y tampoco siquiera de su transmisor, y ni siquiera hay imágenes. Seguimos viendo las mismas 3 fotos que hace un par de años. No me gusta esa excesiva falta de información, lo cual es especialmente grave cuando están a tan sólo pocos meses para su comercialización. Esto me deja en el aire demasiadas preguntas:

Se habla de un máximo de 90 días de vida del sensor, pero ¿de qué depende alcanzarlos? ¿El transmisor qué vida tiene? ¿Cómo se recarga? ¿Puede compartirse un transmisor? ¿Es posible la telemonitorización a tiempo real? ¿Cómo es el proceso de reconocimiento del transmisor cuando lo emparejas con el sensor? ¿Ese sensor implantado en nuestro cuerpo soporta radiación ionizante? ¿Microondas? ¿Resonancias? ¿Ecografías? ¿Cada cuánto calibramos el sistema? ¿Está validado para tomar decisiones terapéuticas sin cotejar con glucemia capilar? ¿Qué condicionantes físicos tiene la implantación del sensor? ¿Qué problemas puede haber para que un sensor no funcione como debe durante esos 90 días? ¿Quién se hace cargo de los costes que suponen implicar al Sistema de Salud en colocarnos el sensor? Demasiadas preguntas y ninguna respuesta en la web oficial del producto.

Volviendo a Eversense y a la ausencia de datos técnicos sobre el sistema, en  DiaTribe (enlace externo en inglés) afirman que necesita dos calibraciones al día y que su exactitud (comparado a laboratorio) es de alrededor del 11% MARD. Tras mi conversación con Roche España, he podido verificar esas cifras de exactitud obtenidas en el ensayo PRECISE. Y los resultados obtenidos en dicho ensayo arrojan que la exactitud de Eversense se mueve entre el 10% y el 11,5% (de media) a partir del día 14 de uso del sensor hasta su finalización en el día 90. Sin embargo, como suele ocurrir en otros sistemas, al principio el error es mayor. En este caso ese ajuste del sistema le lleva a una media del 15% durante los primeros días. Todo esto situaría a Eversense en una buena posición, mejorando sensiblemente la exactitud del actual sensor Enlite de Medtronic y del FreeStyle Libre de Abbott, y sólo siendo superado por el Dexcom G5.

Pero aún con esas cifras, su gran handicap de tener que abrirte el brazo cada 90 días (si no es antes por algún problema) me permite decir sin temor a equivocarme que ese es realmente «El Freno» de este sistema (con mayúsculas y en negrita) del que tan poco se sabe aún. Una operación de carácter ambulatorio que según la información de Roche, requiere una incisión en la piel de entre 5 y 8 mm. y que se realiza en escasos minutos, mediante una herramienta especial (que puedes ver en la foto inferior) y un ligero anestésico tópico como Lidocaína. Pero ya hay personas que lo han probado fuera de nuestras fronteras. Si quieres conocer la opinión de alguien que formó parte de su equipo de pruebas, más abajo te doy un link donde podrás leer la experiencia de una persona con Eversense.

A priori, la gran ventaja de tener interno el sensor debería ser precisamente no tener que llevar nada a la vista en nuestro cuerpo. Pero la tecnología inalámbrica de corto alcance NFC impide prescindir del transmisor Bluetooth si queremos que sea medición continua, ya que NFC no permite por sí solo enviar las lecturas al smartphone… a no ser que lleváramos nuestro smartphone permanentemente pegado al brazo sobre el sensor, lo cual es totalmente inviable y nada operativo. Eso obliga a montar un transmisor entre ambos elementos (sensor implantado y smartphone). Pero en mi opinión el transmisor es demasiado aparatoso. Un chip Bluetooth puede ser realmente pequeño y visualmente más estilizado y fino. Desconozco la razón de ese grosor que a priori me parece mucho más proclive a sufrir encontronazos o a que nos moleste una vez puesto. Y desconozco también si ese tamaño se debe a que incorpora más electrónica (algoritmos de lectura), a que dispone de memoria para cuando no puede enviar los datos (como el transmisor de Medtronic) o si simplemente es mejorable a nivel de diseño industrial. A falta de probarlo, imagino que los problemas en el día a día de semejante tamaño serán los ya conocidos con otros sistemas como Dexcom o Libre: un enganchón con una puerta… con una manga de la ropa… un agarrón involuntario de otra persona… Pero como he dicho antes en sus ventajas diferenciales, la posibilidad de quita y pon del transmisor nos permite gestionar mejor esos problemas y también unos eternos 90 días con el dispositivo pegado a nuestra piel en el mismo punto, evitando los ya famosos problemas de adherencia e irritaciones con otros sistemas.  Eversense no nos permite cambiar de zona de colocación durante los 90 días que dure el sensor, pero sí podemos quitarlo y ponerlo a voluntad, cambiando diariamente el adhesivo o incluso eliminándolo y usando en su lugar una banda elástica que podría venir con el sistema o como opción de compra (ver imagen).

¿Cuál es por tanto la ventaja principal de Eversense? A priori es difícil de decir sin probarlo. Yo personalmente creo que su duración y la capacidad para poner y quitar el transmisor y evitar los problemas en la piel o los adhesivos que se despegan. Pero es probable que haya personas a las que estas ventajas no les resulten interesantes y se pregunten (como hago yo también): ¿para qué rajarse el brazo cada 90 días y meterse dentro una píldora cuando puedo ponerme un sensor de quita y pon? Una vez probado podremos decir cuál es su gran ventaja.

Tengo dudas…

Personalmente me parece que aún hay demasiadas incógnitas por saber en un dispositivo que incluso ya tiene la marca CE y pretende venderse a final de año en ciertos países europeos. Una gran novedad que rompe con lo que conocemos hasta ahora en sistemas de medición continua. Aunque no hablamos ya de un sistema invasivo como los existentes, sino que lo llamaría «súper-invasivo». Asimismo, creo que implantar dentro del brazo un chip cada cierto tiempo lo podría ver más asumible si la duración del mismo fuera más larga (6 meses… 12 meses…). Pero hacerlo cada 90 días (aún siendo mucho más plazo que los sistemas actuales) me parece escaso. Ya que creo poco probable que el siguiente sensor se pudiera colocar en el mismo emplazamiento aprovechando la misma incisión, estaríamos hablando de 4 incisiones anuales en el brazo. En tan sólo 5 años el paciente tendría 20 cicatrices en los brazos. Me parece difícilmente asumible, aunque lo que marca básicamente la elección entre uno y otro sistema de medición continua es el precio. La pasta, gallina, guita, plata, money. Esto es lo que a día de hoy más nos inclina a uno u otro sistema. No hay más que ver las ventas del FreeStyle Libre, el aparato más vendido por ser el menos caro de los disponibles. Atentos a que digo «menos caro» y no «más económico», porque ninguno de ellos se puede considerar asumible para una economía normal, especialmente la española. En un sistema que debemos pagar de nuestro bolsillo el precio se convierte por tanto en el elemento decisorio más importante. Y aquí deberíamos hacer una distinción entre quienes quieren sólo un sistema MCG y quienes quieren un sistema combinado o integrado.

En la primera opción, un paciente deseoso de un MCG tiene que valorar pros y contras de Eversense. Y creo que si el precio de mantenimiento está en línea con Dexcom, difícilmente Eversense será la opción elegida. Pero si el precio de mantenimiento está sensiblemente por debajo, la cosa cambia a favor de Eversense. Y sería posible, ya que hablamos de un sensor cada 90 días, lo cual a priori permite pensar en un gasto mucho menor. Quedaría saber qué ocurre con el transmisor y su batería, que en el caso de Dexcom hemos visto como pasa a convertirse en un elemento que ha encarecido mucho el G5 al tener que sustituirse cada 3 meses. La imposibilidad de cambiar la batería a este tipo de transmisores me parece inaceptable a día de hoy y me recuerda a los antiguos pulsómetros en los que debías renovar el transmisor cuando la pila se terminaba. Hasta que la presión del consumidor por semejante abuso forzó a que fabricantes como Polar (líder en estos aparatos) empezara a fabricar transmisores con puerta de apertura para pila, y todo ello sin perder su sumergibilidad. Cambiar una pila es mucho más barato que cambiar todo el transmisor. Creo que los tiros deben ir por ahí en este asunto. Desconozco la frecuencia de renovación del transmisor de Eversense, pero espero que no sea tan económicamente doloroso como el G5 de Dexcom y sus increíblemente cortos (y caros) tres meses de vida.

En cuanto a las personas interesadas en un sistema combinado o integrado (aún no sabemos cómo será la fusión Accu-Chek Insight con Eversense), la elección entre Animas (con Dexcom), Medtronic (con Enlite) y Roche (con Eversense) dependerá sobre todo de saber en primer lugar si el producto de Roche es un sistema combinado o integrado capaz de tomar decisiones en base a las glucemias del sensor. Si es combinado, la lucha contra la Animas Vibe dependerá nuevamente de si Eversense es más económico. A igualdad de precio dudo que los pacientes quieran implantarse nada. Y si es integrado, la cosa ya es más complicada, ya que el actual sensor Enlite es el que menos exactitud ofrece. Y la Insight tiene evidentes ventajas derivadas tanto en su sistema de sensor-transmisor separado como en su bomba (cartuchos de insulina, gestión remota de la bomba…). La incorporacion de algún algoritmo de interpretación de tendencias para evitar hipoglucemias como hace la MiniMed640G podría hacer que la fusión Eversense-Insight de Roche fuera un rival del mismo nivel que Medtronic.

Y si quieres saber algo más de Eversense en funcionamiento, ya hay personas que han probado este sistema y dan su experiencia de uso con Eversense. (enlace externo en alemán).

¿Qué opinas sobre este nuevo y revolucionario sistema de medición continua? ¿Qué ventajas e inconvenientes le ves? ¿Lo probarías? ¿Tienes alguna referencia o información adicional sobre el sistema que puedas aportar? Comparte tus comentarios para que todos puedan leerlo. Y si te ha gustado esta entrada, compártela en tus redes sociales.

Útima actualización: 8 de mayo de 2017

Fuente: Senseonics (enlace externo en inglés) / MobileHealthNews (enlace externo en inglés)/DiaTribe (enlace externo en inglés) / Roche Diabetes Care España