ATTD 2018

El Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (más conocido por su acrónimo ATTD) es el evento científico más importante de Europa en lo que a tecnología de diabetes se refiere. Se celebra anualmente en una ciudad europea y allí se dan cita los trabajos más actualizados en los que la tecnología está presente, así como las últimas novedades en lo referente a dispositivos software o hardware relacionados con esta enfermedad. Este año ha sido mi primera visita a este evento (que se ha celebrado en Viena) y se ha hecho posible gracias a Roche Diabetes Care, los cuales invitaron a una serie de personas de toda Europa para realizar uno de sus encuentros periódicos de intercambio y experiencias denominados #DiabetesMeetUp.

En los #DiabetesMeetUp se realiza un enriquecedor intercambio de información. Quid pro quo. Tú me das información de primera mano y yo te doy mi opinión sobre ciertas cosas. Algo que siempre se ha hecho en mercado de consumo (el pulsar la opinión del cliente/consumidor/usuario final), pero que en salud no, y además las normas ponen ciertas pegas para poder hacerlo. Pero… ¿cómo demonios la industria va a hacer algo si no sabe lo que yo quiero? Yo soy fan de la comunicación multidireccional y transversal y estos encuentros son un ejemplo de esa transversalidad, y se producen entre dos agentes que siempre han estado separados. Pero volviendo al ATTD, al margen del intercambio con otras personas blogueras del resto del viejo continente, han sido 3 días en los que he podido extraer información interesante que os brindo a continuación. ¿Listos? Comenzamos…

Roche: Eversense en talla XL

Estoy obligado a comenzar por una de las estrellas de este ATTD 2018: el sistema de medición continua de glucosa Eversense, fruto de la unión Senseonics-Roche. Algunos ya lo conocéis porque he hablado de él anteriormente en entradas como esta, pero desde entonces se han sucedido los cambios y las actualizaciones. Para quien no lo conozca, se trata de un sistema de medición continua que a diferencia de los demás, es implantable bajo la piel en su totalidad. Consiste en un tubito minúsculo que se inserta de modo subcutáneo por parte de un profesional sanitario y que de manera continua va leyendo la glucemia intersticial mediante una tecnología nueva basada en la fluorescencia, la cual es inducida por la presencia de glucosa en el líquido intersticial. Y sobre ese sensor implantado, pegado en el brazo, se adhiere el transmisor, que lee esas señales y las envía al smartphone.

Este nuevo sistema presenta grandes y obvias diferencias, como su sistema de medición de glucosa por fluorescencia y su carácter implantable. La versión inicial duraba 90 días, pero se ha presentado ya la nueva denominada XL, que tiene una duración de 180 días. Medio año para un único sensor, una cifra que empieza a ser interesante de cara a la compensación que supone para algunos el que tengan que inocularte bajo la piel un sensor (intervención que se realiza simplemente con anestesia local y no requiere siquiera puntos de sutura; basta con tiras de aproximación).

Actualmente dura seis meses, pero esta tecnología -según he podido saber por fuentes expertas ajenas al fabricante- puede llegar a durar sin problemas todo un año, proporcionando mediciones igual de fiables que el primer día. Por tanto es probable (ojo, opinión personal no confirmada) que la siguiente versión de este sistema ofrezca ya el año de duración una vez hagan los ensayos correspondientes. Esto es posible por la menor degradación que sufre en las reacciones químicas necesarias para leer la glucosa intersticial, que son mucho menores que las de los filamentos enzimáticos que tienen otros medidores del mercado. He aquí una de las grandes ventajas de Eversense; su mayor duración. La otra, poder ponerse y quitar el transmisor cuando se quiera, aunque en cualquier caso la renovación del adhesivo debe ser diaria, lo cual también ayuda a minimizar problemas alérgicos en la piel. ¿Y cuál es su exactitud?, preguntará más de uno. En línea con los demás sistemas. O sea, altamente fiable. En el caso de Eversense, un 11,6% MARD, casi igual al FreeStyle Libre de Abbott. Aunque hay que decir que esas cifras corresponden a los estudios realizados hasta ahora con la versión 1.0 de Eversense, y aunque no hay datos oficiales del XL (se conocerán en un tiempo), la exactitud de la nueva versión parece ser que podría mejorar y estar alrededor del 10% (ojo, información no oficial y no confirmada). Por otro lado, se ha renovado el transmisor, que ahora es mucho más agradable, plano, cómodo y pequeño que su versión inicial. Y como ya comenté en su día, presenta la novedad de que incorpora sistema de alertas por vibración independientemente de si llevas o no el smartphone cerca. Una gran utilidad que me gusta especialmente. Como punto flaco, a diferencia de otros sistemas, si te quitas el transmisor no hay datos que puedas recuperar y que se vuelquen una vez lo coloques de nuevo: se pierden.

Sistema interconectado

Desde Roche insisten en cerrar el círculo de ese ecosistema de la diabetes, que hoy está totalmente digitalizado y pasa por la Red. Por ello se habló de PDM ProValue Study Program, un estudio en el que se pretende demostrar que la gestión integral de la diabetes mediante diversas herramientas tecnológicas es eficaz contra la inercia del paciente, optimiza la terapia y supone la mejor manera de ser más eficaz en el control de la diabetes. Y en ese ecosistema es donde se integran algunas de sus novedades, como la captación de datos con Eversense, las apps de control, las plataformas digitales de gestión, las bombas de insulina o los sistemas inteligentes de administración de insulina, por citar algunos.

En el terreno de las omnipresentes apps, decir que Eversense ya dispone de su propia app de gestión, que ha sido renovada y que lo seguirá haciendo próximamente, ya que en breve me confirmaron que incorporará mejoras como por ejemplo la estupenda y eficaz gráfica de patrones de la que Abbott fue pionera en su receptor del Libre. Pero también se habló de la nueva Eversense Now, una app que sirve para hacer telemonitorización de los datos de la persona que porta Eversense en tiempo real. Hasta 10 personas podrán leer los datos del sensor simultáneamente. Asimismo, están trabajando en algo que me ilusiona especialmente y que llevo reclamando años: el control de la bomba de insulina a través del smartphone. Más de seiscientas personas con diabetes consultadas hasta la fecha, focus group con pacientes… en definitiva, se está desarrollando en colaboración estrecha y directa con los usuarios, algo primordial que siempre he reclamado y que diferencia este proyecto aún más de todo lo conocido hasta ahora, convirtiéndose así en la primera bomba de insulina a la que podemos optar en nuestro país gestionada con el teléfono móvil. Ya está probándose una versión de prueba y los usuarios envían feedback constante y mejoras continuas. Este sistema de trabajo estoy seguro de que garantizará resultados óptimos en poco tiempo. Los espero ansioso. Me ha encantado conocer este proceso de implicación y colaboración de usuarios en el desarrollo. Toda una novedad que espero sea imitada por los demás. En cuanto a plazos, este mismo año 2018 podría ver la luz. Del mismo modo, como es lógico, Eversense se conectaría a la Accu-Chek Insight. Y todo con vistas a una gestión semi automática de la bomba de insulina. En ello están; ahí lo dejo :-)

¿Plazos? Eso ya es más difícil de saber. Pero parece que muy cortos por lo que pude intuir en su presentación. Y algo que os estaréis preguntando. ¿Precio del Eversense? Lo siento, pero en este ATTD he sido incapaz de que me lo digan, lo cual no es para nada una buena señal, ya que imagino que será caro. Lo que sé es que se adquiere vía prescripción de nuestro endocrino. Pero lógicamente lo que he podido ver es que desde Roche apuestan claramente por entrar con Eversense como sistema financiado junto con los otros existentes. Lógico. Y así debe ser. Cada sistema tiene sus ventajas y por tanto lo hace adecuado para ciertos tipos de pacientes.

MySugr, la nueva apuesta

Desde Roche Diabetes Care hicieron un especial hincapié también en la importancia que tiene la gestión personalizada y en todo momento gracias a las apps de gestión en smartphones. Prueba de esta importancia es que recientemente todos nos sorprendimos con la adquisición de la popular MySugr (a día de hoy la app más extendida) por parte de la multinacional suiza, que la quiere integrar progresivamente en su «ecosistema» de la diabetes. En Viena MySugr estuvo muy presente, no sólo en el evento de Roche #DiabetesMeetUp sino también en su stand de ATTD. Y hasta el punto de que la gente de Roche nos llevó hasta la sede central de MySugr (que está precisamente en Viena), para conocer a todo su equipo, el cual puso patas arriba su oficina para convertirla en una discoteca improvisada, donde nos ofrecieron una fiesta con comida, bebida… y pasamos un buen rato gracias a la simpatía y amabilidad que derrocharon para con nosotros. Una empresa que sigue creciendo día a día. Personalmente, siempre he dicho que su interface me parece de los más logrados e incluye además muy habilidosamente la gamificación como elemento de motivación para una tarea que tradicionalmente no goza de la simpatía de las personas con diabetes (introducir datos en las apps de gestión). Además, ha ido habilitando la captación de datos de otros sistemas, algo que todos los pacientes necesitamos que haga una app de gestión, sea la que sea. Es un must-have básico en este tipo de apps. Sobre todo ahora con los sistemas de medición continua.

Dexcom sigue mejorando

Por supuesto, la compañía californiana estaba presente en ATTD para presentar su última versión del medidor continuo: el Dexcom G6. Un sistema que mejora en todo. Ahora ya no necesita calibración, con lo que se convierte en el primer sistema de medición intersticial que permite prescindir teóricamente de los pinchazos capilares. Se han mejorado los algoritmos, se ha mejorado el filamento/sensor, se han mejorado los materiales para asegurar su durabilidad… la cual por cierto pasa de siete a diez días oficiales (los extraoficiales entendemos que seguirán siendo muchos, algo marca de la casa).

Además, este nuevo sistema está calibrado para que no le interfiera el paracetamol. Y como novedad también estará disponible con un nuevo transmisor de pantalla táctil, fácilmente actualizable con nuestro ordenador, lo cual permitirá al Dexcom mejorar en prestaciones e incluso en exactitud, ya que los algoritmos (la joya de la corona de un MCG) están en el receptor. Más cambios en el G6: el aplicador por fin se actualiza al estilo de los de Medtronic o Abbott haciéndose más fácil, cómodo e indoloro. Y el transmisor vuelve a reducirse en tamaño, haciéndose más ergonómico y menos protuberante (aproximadamente un 30% más pequeño), algo que también se agradece especialmente, sobre todo tras el paso atrás en tamaño que supuso el G5 con respecto al G4. En cuanto a su exactitud, permanece con el 9% MARD que ya tenía el G5, lo cual le permite seguir siendo válido para tomar decisiones relativas a la insulina. Pero ahora se ha mejorado la sensibilidad del sensor en todo el rango de glucemias, por lo que su exactitud se apreciará ahora mucho más en hiper y sobre todo en hipoglucemias, una zona en la que los medidores intersticiales suelen suspender. Ah, y además ahora el G6 incorpora una nueva alerta; la de aviso de hipoglucemia próxima. Antes de que suceda, el sistema prevé una hipoglucemia y avisa al usuario para que pueda tomar medidas con tiempo suficiente. Y también -como es habitual en Dexcom- su carácter abierto hace que su API de programación sea pública, lo cual abre la puerta a desarrollos soft de terceras partes para desarrollar apps o sistemas que permitan leer los datos del G6. ¡Bravo!

Asimismo, desde Dexcom se mencionó a su novedoso sistema de medición Verily, del que se volvió a ver una imagen que yo ya conocía, por lo que nada nuevo aún sobre él. Pero lo que me entusiasmó fue el desarrollo de bomba de insulina inteligente que está desarrollando TypeZero (enlace externo en inglés) y la Universidad de Virginia en colaboración con Dexcom. Incorporado a una bomba Tandem (enlace externo en inglés), el sistema es capaz de gestionar por sí solo la tasa basal, suspenderla… o aumentarla si es necesario. Sin intervención humana alguna. Pero este sistema (que viene a ser lo que hace la nueva MiniMed 670G de Medtronic) va más allá que su rival americano en una prestación más: la posibilidad de aplicar por sí sola bolos de corrección las 24 horas del día. Su nuevo software -denominado Control IQ- está embebido en una bomba de insulina Tandem. Además, se ha demostrado en los estudios que la noche es el momento del día más estable, y por tanto, los ingenieros de TypeZero han decidido intensificar el control en ese período, por lo que el ajuste glucémico es más intenso por las noches, lo cual han comprobado que conduce a una glucemia basal perfecta y por tanto, más facilidad para encarar el resto del día en mejores cifras.

Este sistema incorpora un protocolo de prevención de hipoglucemias que tiene en cuenta no sólo la glucemia que le ofrece el G6, sino también la insulina circulante y otros factores adicionales. Además, se expusieron los datos de varios estudios en los que se testaba la bomba de insulina inteligente en niños, y otro en el que se valoraban posibles daños cognitivos por hipoglucemia. Lo que se pretendía era demostrar que el tiempo en rango que se obtiene con este software inteligente es superior y eso da beneficios a largo plazo. Según Dexcom, un 70% de tiempo en rango frente al 50% con sensor y bomba tradicionales. Si te ha gustado este sistema, la bomba de insulina Tandem t2 estará disponible desde este mismo año en España (aún sin el software inteligente, claro), pero será actualizable con nuestro ordenador, con lo que el día que se apruebe el soft de páncreas artificial mencionado, tan sólo tendrás que actualizar el firmware de la Tandem. En cuanto al G6, el lanzamiento en Europa será simultáneo y probablemente a final de año. Decir que curiosamente, el G4 seguirá estando disponible (para quienes tienen la bomba de Animas), mientras que el G5 será discontinuado y sustituido por el G6 para sus usuarios.

Y algo importante de lo que adolecen tanto los sistemas de medición continua de Medtronic como el Dexcom: la imposibilidad de análisis de datos in situ. Actualmente debes ir a un ordenador de sobremesa para acceder a las gráficas que proporciona esta plataforma. Pero la nueva app Clarity (Clarity es el programa de gestión de datos MCG vía web de Dexcom) permite análisis de tu MCG en todo momento desde el smartphone, algo que ya estaba tardando en llegar y que aplaudo especialmente. Tiene gracia que apps independientes de gestión de diabetes incorporen gráficas y que los principales sistemas de medición continua como Medtronic y Dexcom no lo hagan, y sus apps se limiten a darnos únicamente el valor instantáneo y el breve gráfico histórico de las horas previas. Algo inconcebible. Por tanto, otro bravo para Dexcom, aunque hubiera preferido integrar esos datos en una única app y no en dos como han hecho (una para el MCG y otra para análisis de datos).

Insulinas aún más rápidas

Si hay una insulina que las personas con diabetes tipo 1 están esperando con ansia, es la FIASP. Esta insulina de Novo Nordisk es la primera ultrarrápida que se lanza al mercado (le seguirán otras), pero por ser la primera es la que todos deseamos testar con verdadera impaciencia. ¿Por qué? Sencillamente porque las insulinas actuales aún no han conseguido una rapidez suficiente como para gestionar fácilmente las curvas glucémicas de muchos alimentos y comidas.

Y esta nueva insulina parece tener mejoras importantes, ya que hablamos de una acción casi 15 minutos más rápida que las insulinas actuales y una duración de una media hora más corta. Por tanto, supuestamente una mayor facilidad para gestionar comidas con índices glucémicos importantes. Y del mismo modo, parece lógico pensar que será más fácil de calcular a la hora de establecer solapamientos de tramos basales horarios en una bomba de insulina. Y esto último fue el eje de una de las ponencias a las que acudí, donde los resultados arrojaban una evidente ventaja con respecto a los análogos de insulina actuales. Por tanto, FIASP se perfila como la insulina de referencia en bombas de insulina.

Pero en el simposio de Novo Nordisk se habló de más insulinas ultrarrápidas en las que se está trabajando y que pronto podrían ver la luz. ¿Se puede ser más rápido que FIASP? Parece que sí…

¿De qué más se habló?

Lógicamente, cuatro días de evento en ATTD dan para mucho. Pero yo sólo estuve a día y medio. En cualquier caso, el sistema de ponencias y eventos simultáneos te impide entrar en todo lo que quisieras, lo que debo reconocer que me genera incluso cierta ansiedad por no poder estar a todo. De hecho, a diferencia de algunos compañeros blogueros europeos que postearon alguna imagen de turismo, yo renuncié a conocer Viena y no salí del congreso para nada en las horas que estuve allí para poder sacar la máxima información posible. Por allí pude ver las coquetas bombas de insulina Dana… y la ya conocida por muchos Omnipod, que -atención- llega a Europa de manera oficial este verano a través de su fabricante Insulet. Será en julio y de manera progresiva en distintos países, entre los que de momento -y esto no es sorpresa ya- no está España, aunque por lo que parece -y eso no lo he podido confirmar oficialmente- podría tener ya un distribuidor para nuestro país.

Pero puedes entrar en esta web de Omnipod (enlace externo en inglés) para tener más información. También estaba la gente de CellNovo, otra bomba tipo parche muy atractiva, pero que parece que no pasa por su mejor momento, hasta el punto de que se rumorea sobre su acogotamiento operativo y financiero (rumore rumore: no confirmado oficialmente). Medtronic también estuvo presente, pero por desgracia no llevó la 670G por cuestiones normativas y de regulaciones. Uno de los comerciales que atendía el puesto me dijo: «pero es igual que esta» (señalando con rapidez la 640G). Sí, pero… decepción. En cualquier caso, quiero ver la 670G aquí lo antes posible. Porque no son los únicos que están con sistemas semi inteligentes de bombas de insulina. Fueron varias las ponencias en las que se repasó la situación de diversos desarrollos que ya no son un proyecto, sino una realidad, que están a punto de salir al mercado. Y cuando digo a punto, es que además de ellos con su MiniMed 670G este mismo año, el que viene sería el de TypeZero+DexcomG6 (y no será el único probablemente). Por cierto, otro bravo más por Dexcom, porque está metida en varios (no uno ni dos ni tres) desarrollos de software de páncreas artificial. Pero sea como fuere, yo salí de allí bastante contento porque veo que estos soft están ya listos y a punto de ser comercializados.

Pósters de todo tipo

A pesar de ser en general algo muy áspero de ver y que te lleva mucho tiempo sacar su información, había algunos póster que me parecieron muy interesantes. Os pongo aquí las conclusiones de varios que me llamaron la atención…

• Medtronic presentó un estudio en el que demostraba la crucial importancia del momento en el que se pone el bolo de las comidas en el tratamiento con bomba de insulina (en este caso analizaban la 670G) y cómo repercute de manera muy importante en la glucemia postprandial. Y concluía también que un bolo previo a la comida en el momento justo es más efectivo a nivel glucémico que un ratio insulina-HC más agresivo. Todo esto enfocado a un óptimo aprovechamiento de los automatismos de basal en la MiniMed 670G.
• La app española Social Diabetes presentó un póster en el que concluía cómo el uso continuo de apps de gestión de diabetes permite mejorar la tasa de hipos e hiperglucemias de manera significativa tras seis meses de uso de la app (en este caso Social Diabetes). Por tanto, insisto: las apps de diabetes son claves. ¡Y hay que usarlas! especialmente ahora con los sistemas de medición continua y Flash que generan tantos datos.
• Otro interesante póster elaborado por la Universidad de Ulm y profesionales de salud alemanes analizaba el margen de error de las bombas de insulina actuales. Un dato que habitualmente desconocemos. El resultado arroja que las desviaciones de la infusión basal acumulada de insulina en las bombas analizadas (entre las que están todas las actuales excepto las tipo parche) se mueve en un rango de +/-5%.
• Otro (dentro del capítulo que yo llamaría curiosidades) era el de un medidor de glucemia «mínimamente invasivo» en el dedo gordo del pie desarrollado por la Universidad de Calgary. Pero para medir realiza una punción, aunque mínima, en el dedo gordo del pie. El estudio dice que «se requiere miniaturización para una posterior comercialización». Obvio. Si no, necesitaríamos unos zapatos enormes. En fin, no hará falta tal evolución. Me temo que nunca veremos semejante aberración. Un zapato que nos va pinchando en el dedo gordo del pie cada cierto tiempo para saber la glucosa. No comment…

• Un póster en el que participaba la Universidad de Girona, el Clínic de Barcelona, el CIBERDEM y la Univ. de Valencia en el que se analizaba la precisión y exactitud (que no son lo mismo) de los sistemas de medición continua de glucosa antes, durante y después de ejercicios aeróbicos y de resistencia en sujetos con diabetes tipo 1 (lo de «sujeto» es una palabra que me suena tremendamente mal, como despectiva, no sé, manías…). Y el resultado es que la exactitud de los medidores continuos podría verse afectada durante la práctica del ejercicio físico aeróbico, aunque el sistema recupera su precisión horas después de dicha sesión de ejercicio aeróbico. Las conclusiones del estudio «animan» a los fabricantes a trabajar en mejorar estos conceptos en estas situaciones de glucemia altamente cambiante.

Impresión general

Yo tenía la sensación de que ATTD sería más abundante que EASD al menos a nivel expositivo y de presencia de la industria. Pero no fue así. El pasado EASD en Lisboa dispuso de más presencia y más espacio. Y es que creo que el lugar elegido para el evento en Viena no fue nada acertado. La zona expositiva quedó partida en 3 mini zonas, dejando una sensación un tanto caótica a la hora de moverse por allí, al margen de que creo que faltaban empresas importantes en este mundo de la diabetes, aunque sí hubo bastantes startups y nuevos proyectos, como el de Insulclock (enlace externo), que fueron invitados y tuvieron la ocasión de enseñar a los asistentes su original dispositivo que se lanza ya al mercado.

En definitiva, mi sensación general tras mi paso por el ATTD 2018 en Viena ha sido altamente satisfactoria. Y he vuelto con una sonrisa en la boca. No sólo por las novedades de quien me invitó (Roche, a quienes agradezco enormemente la invitación y sobre todo la excelente organización de toda la estancia, además de permitirme estar allí 3 días) sino por los próximos e inminentes sistemas semi autónomos que ya están a punto en algunos casos tan sólo de la marca CE para su comercialización. Nos esperan dos años muy interesantes en novedades tecnológicas de diabetes…